APOTHEOSE DE LA CLINIQUE UROLOGIQUE :

UNE DIALOGIQUE UROLOGIQUE NOUVELLE, HEROIQUE, ESTHETHIQUE.

OPERATION DUHNE

 

B. Lardennois

 

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CHAPITRE TROIS - PREMIERE CONSULTATION PROSTATIQUE

 

Nous commençons par rapporter ici des extraits d’un travail présenté à un congrès européen d’Urologie à Rhodes en 95 sur le thème imposé de : Urology, Computing and Today. Nous avions conclu, si près de l’Ile de Cos, le berceau d’Hippocrate, à l’impérieuse nécessité de promouvoir une nouvelle urologie très dialogique. A l’époque, il faut nous en excuser, notre dialogisme était enthousiaste, mais un peu néophyte.

 

UROLOGIE ET DIALOGIQUE INFORMATIQUE A REIMS - OPERATION SHAKESPEARE

Résoudre les problèmes de l’homme prostatique en un seul lieu - un seul temps - un seul objectif à la fois avec une bonne interaction est l’objectif.

 

 

ARCHITECTURE DE LA DIALOGIQUE UROLOGIQUE

 

L’UROLOGUE AGIT COMME UN ACTEUR ET COMME UN CHIRURGIEN

 

Le rôle principal de l’urologue est une dialogique interactive. Nous avons choisi d’expliquer notre point de vue pour l’informatisation de l’urologie avec une parabole interactive : celle des drames de théâtre.

 

C’est le domaine ou les techniques de communication sont les meilleures ; qu’il s’agisse de théâtre, d’opéra ou de films. C’est la conclusion de notre expérience quasi continue de 40 années de consultation pour le prostatisme. Les patients viennent dans notre département d’urologie pour être guéris et maintenant en même temps pour être informatisé.

 

Sous anesthésie locale, un urologue agit au même moment comme un acteur et comme un chirurgien. Parfois les jeux de langage sont très distincts dans les deux propos. Le jeu de langage doit être rassurant même et surtout si le geste chirurgical doit être très délicat. Un urologue de bon niveau sera reconnu aussitôt par n’importe qui, n’importe où, n’importe quand : pouvoir immense - transculturel et trans linguistique pour tous les problèmes.

 

L’UROLOGUE ACTEUR ET L’ACTEUR DU THEATRE DE SHAKESPEARE : LE CONTACT FACE A FACE AVEC LE CLIENT

 

Merry Wives of Windsor Dans son fameux théâtre, nous aimons tout particulièrement, comme dans la vie quotidienne urologique, l’irruption d’épisodes comiques, les quiproquos, les histoires incroyables. Par exemple dans Falstaff, dans les joyeuses commères de Windsor. Les joyeuses commères ressemblent terriblement à nos joyeuses infirmières. Le vieux fou ventru, un peu gâteux, Falstaff est exactement le type d’homme qui a l’habitude d’arriver en urologie avec des problèmes prostatiques. Au théâtre, dans toutes les actions, le public interagit, comme la famille des malades dans le monde urologique. L’interaction du public est un test de qualité “ d’audit ” qui permet d’apprécier la bonne qualité de l’action représentée : Olé ! disent les espagnols.

 

La dynamique du théâtre classique de SHAKESPEARE use de deux secrets : le happening - secouer le malade, faire de lui à nouveau un enfant et la distanciation, l’autre secret, qui réclame absolument que le spectateur malade infantilisé redevienne ensuite tout à fait autonome, donc redevienne un adulte (Peter Brook)

 

Le théâtre dramatique classique est caractérisé par un exceptionnel niveau de communication translinguistique et transculturel. Il suppose que chaque homme, quelles que soient ses origines sociales, comprenne parfaitement ce théâtre élisabéthain quelle que soit la culture exotique dont il provient et même s’il ne comprend pas l’anglais du tout. L’urologie n’a pas encore atteint ce très haut niveau de communication, mais nous les urologistes Nintendo, nous arrivons.

 

Le théâtre est un art mimétique (Platon - la République). Mimésis signifie que ce sont les caractères propres des acteurs qui fonctionnent d’abord. Avec la diégèse à l’opposé, le poète parle par l’intermédiaire de ces acteurs en son nom propre. Il en est de même avec l’urologue et ses patients : mimésis et diégèse. Deux solutions. Le théâtre peut seulement fonctionner avec l’accord de l’audience, en urologie aussi et l’interactivité est essentielle.

 

Pour ceux qui adoptent les lois de Shannon et Weaver, le diagnostic est du côté du bon signal, mais il y a toujours beaucoup de bruit et de silence dans la communication quotidienne de l’urologue. Nous essayons d’améliorer le niveau de l’interaction médecin / malade. Nous voulons devenir avec nos patients plus translinguistiques et transculturels parce que notre exercice quotidien de l’urologie nous l’impose. On voit effectivement à nos consultations un nombre croissant quotidien de patients venant d’autres cultures. Bien sûr la communication en français ne marche pas très bien avec ces étrangers.

 

Notre objectif, c’est d’améliorer notre communication trans-linguistique et transculturelle et/ou d’inventer une traduction automatique linguistique ce qui serait beaucoup plus compliqué. Il vaut donc mieux faire comme SHAKESPEARE. Dans tous les cas, nous serons obligés de faire appel à une technique de traduction automatique pour transcrire nos dossiers médicaux qui seront toujours rédigés en français. Pour cet objectif, il faut faire appel à l’intelligence artificielle, parce que le langage est le top niveau de l’intersubjectivité. Il n’y a rien de plus difficile à traduire qu’un dialogue. C’est d’autant plus difficile à faire qu’en général, dans le dossier médical, ne sont pas transcrits tous les indices de communication extra-linguistiques et que le contexte manque souvent. C’est pourtant l’élément principal de la communication. Dans une communication ordinaire, en consultation, il représente environ 80 % du message.

 

UROLOGIE ET OPERAS DE VERDI

 

L’opéra est un drame mimétique. Il transcrit le monde ambiant et il interprète parfaitement ses traits majeurs. C’est un art de la représentation. Dans l’opéra, il y a une dialogique incroyablement riche entre les chanteurs, mené avec l’aide du chef d’orchestre. Les artistes d’opéra sont à l’intérieur et les musiciens à l’extérieur de la scène. Le même opéra de Verdi peut être complètement différent suivant les périodes de temps où il est représenté, suivant les salles, les chanteurs, les chefs d’orchestre et les différents orchestres, etc.

 

C’est la même situation pour les problèmes prostatiques. Chaque représentation/consultation est unique. Avec l’opéra en fait, il n’y a pas d’interactivité exactement entre le public et les chanteurs, car cela serait trop complexe à organiser. Toute cette interactivité s’exprime par l’intermédiaire de la musique entre l’orchestre et les chanteurs. La seule interactivité résiduelle pour les spectateurs c’est leur possibilité d’applaudir ou de hurler. Le théâtre dynamique de SHAKESPEARE c’est le seul véritable théâtre démocratique permis pour une élite. En urologie, c’est beaucoup plus souvent la dynamique du théâtre de la cruauté qui se termine souvent par le meurtre de la prostate.

 

Nous savons tous combien chez l’Homme, il y a une attirance pour la cruauté. On le voit bien actuellement au cinéma, à la télévision, et dans les journaux. Pourquoi, n’en serait-il pas de même avec l’urologie. Ce théâtre de la cruauté que nous leur proposons en consultation d’urologie correspond sans doute un peu trop à leurs aspirations et c’est pourquoi il y a sans doute aussi trop de chirurgies en urologie.

 

Il y a en 1995 au moins 35 millions d’ordinateurs qui sont connectés dans le même réseau Internet à haut débit : World, Wide, Web. Les communications sur ces canaux sont essentiellement textuelles avec une interaction purement linguistique pour le moment. Mais la communication dit-on dans le WEB est extraordinaire aujourd’hui. Un enthousiasme incroyable s’établit pour ce type de jeux électroniques qui sont considérés comme le top niveau de l’informatique, très près de ce que les physiciens peuvent faire de mieux avec les ordinateurs ce jour. Ils sont encore très avance sur ce que l’on fait de quotidien en urologie informatique parce qu’ils sont déjà très multimédia et très interactifs.

 

-LES TROIS REGLES DU DEPARTEMENT D’UROLOGIE - CHU DE REIMS - UROLOGIE D’UN JOUR

Comme au théâtre classique où l’on respectait les trois principales règles de lieu, de temps, d’action, pour notre théâtre urologique, toutes les actions doivent être conduites au mieux en un seul temps, en un seul lieu et pour une seule action principale. La 4ème règle que nous ajoutons c’est de conserver partout si possible de l’interaction. Nous savons bien que dans le théâtre de SHAKESPEARE, il y avait un respect très irrégulier de ces trois règles du théâtre classique, sauf dans sa dernière tragédie : la tempête, peut-être la meilleure. SHAKESPEARE aurait peut-être mieux fait de suivre très tôt ces trois règles que ses prédécesseurs grecs avaient conseillé.

 

RESOUDRE LE PROBLEME EN UN LIEU - LE MONDE DE L’INFORMATION UROLOGIQUE HOSPITALIERE

 

THEORIE DU SYSTEME UROLOGIQUE

 

Il est impossible d’informatiser tout et particulièrement dans le monde urologique, si nous n’avons pas une théorie générale très puissante pour le fondement de cette informatisation. Nous avons choisi en ce qui nous concerne de théorie générale des systèmes de Von Bertalanffy. De notre point de vue, c’est la théorie générale la plus importante qui est née au 20ème siècle et qui a été spécialement adaptée à la gestion.

 

Nous usons pour ce propos précis d’un langage de programmation objet.

 

Nous aurons à utiliser les principes de la cybernétique chaque fois que possible. La cybernétique est à la base bien sûr de toutes les techniques d’intelligence artificielle qui aideront à prendre la décision médicale dans nos systèmes.

 

Un homme peut être défini comme un système ouvert qui reçoit des inputs, de l’énergie, de l’argent et qui exporte des messages. Dans notre exemple de la prostate, ces messages sont essentiellement des actes de langage. Deux systèmes différents en fait coopèrent dans une transaction : le système de l’urologue et celui du patient. Ces deux systèmes vont communiquer par des messages.

 

L’interaction avec les deux systèmes est organisée d’une façon cybernétique. C’est un très bon exemple pour la première règle : tout régler en un seul lieu dans un système. Dans la deuxième partie de notre travail, nous tâcherons d’expliquer comment organiser une consultation d’urologie pour tout régler précisément dans un seul lieu choisi. Nous prendrons l’exemple d’un malade qui souffre d’un problème de prostatisme et qui vient consulter. A la fin de notre travail, nous expliquerons comment retranscrire dans un dossier médical informatisé tout ce dialogue interactif de ce qui s’est déroulé à la consultation.

 

Un système ouvert exporte en retour d’inputs des messages multi-modaux pour les récepteurs du malade.

 

Le travail qui est effectué dans le système entre les entrées et les sorties, c’est la “ fonction ” du système. Dans une simulation, nous pouvons assimiler l’urologue et son patient à un sur-système qui cherche à organiser une communication entre deux systèmes. Chaque système prend sa signification de ses références à son environnement et quand les deux systèmes communiquent, ils commencent par essayer d’approximer leurs environnements pour mieux organiser leur communication.

 

Ces systèmes, sauf exception brillante, seront en général démobilisés par des tâches urgentes, comme la survenue d’une colique néphrétique. Dans ce cas, la priorité reviendra toujours au geste tactique urgent qu’il faudra définir. On fera de la meilleure dialogique après la colique néphrétique.

 
LA DIALOGIQUE AVEC LES SYSTEMES

 

Deux systèmes ou plus communiquent par définition par des messages multimodalités. Il y a les objectifs des deux systèmes, les moyens stratégiques employés et les résultats obtenus. Les histoires de couples ont inspiré les auteurs depuis des millénaires.

 

Un message qui est envoyé est dit message illocutoire. Il peut se perdre ou arriver précisément jusqu’au système, mais il peut faire erreur de modalité et/ou manquer d’énergie. Selon Shannon, on peut évaluer les résultats perlocutoires des messages en comparant l’information qui est effectivement et efficacement reçue à celle qui fut émise.

 

Il y a des messages illocutoires qui ne seront pas perlocutoires : - c’est le silence - et des perlocutions spontanées : le bruit. On peut ainsi définir pour une dialogique, une sensibilité et une spécificité et toute la logique du théorème de Bayes embraye sur la dialogique.

 

L’implication floue de Reichenbach a bien mis en évidence l’idée de rétroaction. Toute la cybernétique a suivi immédiatement. L’émetteur et le récepteur d’un point de vue pragmatique n’existent que l’un pour l’autre et l’un par l’autre. Il y a interaction permanente. Un état dans un contexte particulier existe comme une assertion, comme une question, et/ou comme une réponse. Il y a des interactions positives et négatives pour toutes les assertions.

 

En dialogique, on est au moins deux - non pas deux moitiés qui font un tout - mais deux individus distincts. C’est l’interactivité, mais dans l’intersubjectivité. Tout le monde dit un peu le vrai et aussi tous mentent heureusement, par pensée, par action et par omission.

 

On ne sait jamais qui a commencé à parler de cancer, mais le mot a été lancé et l’on va s’opérer l’un l’autre tout naturellement, sans que l’on sache si on a vraiment décidé, ou si on a été entraîné invinciblement.

 

Dialogiques : le parasitisme médecin/malade ou la symbiose définis comme on le préfère représentent bien l’interaction transaction du soignant et du soigné.

 

Le terme logique épistémique est à prendre au sens fort pour désigner les recherches qui remettent l’état du savoir au premier plan de l’analyse, tout en l’ajustant aux démarches référentielles et objectivantes (F. Jacques) - (citons l’exemple de l’enquête infinie d’une hématurie possiblement allergique).

 

Le questionneur malade ne s’adresse pas à son interlocuteur médecin comme l’ignorant à celui qui sait, mais le détenteur d’une information partielle qui interroge un autre détenteur d’une information partielle, différente de celle qu’il détient (F. Jacques). Maître Disciple puis Maître esclave. Précisons un peu cela avec la parabole des systèmes qui fait un peu “ analyse transactionnelle ”.

 

DIALOGUES ET INTERACTIVITE

 

Voici un exemple d’une dialogique alternative. Le médecin débordé écoute avec circonspection un quidam qui veut qu’on s’occupe de lui et qui a choisi la prostate comme prétexte. On peut s’accorder pour opérer en négociant à un niveau moyen, ou au contraire entamer un ballet dialogique ou, comme pour une partie d’échec mouvementée, la partie est parfois longtemps indécise.

 

Si le malade en rajoute : questions, symptômes, le médecin débordé exagère d’abord les risques opératoires pour dissuader le patient de se faire opérer. A l’inverse quand le patient lassé se décourage, le chirurgien redevient plus encourageant et abaisse le seuil opératoire.

 

Finalement chacun peut être mat, au hasard dialogique comme au hasard dialectique. (René Girard Mimétisme et Théâtre de SHAKESPEARE)

 

DIALOGUE ET OPERA

 

Exemple d’interaction : un drame classique de l’impuissance avec une triade : une femme et deux hommes. Pourquoi en fait cet homme est-il venu à l’hôpital. Il est important d’envoyer la bonne question et d’envoyer le bon message.

 

Comme on va à l’opéra par besoin et par plaisir, on va au aussi CHU consulter. Une consultation bien programmée sera semblable à une séquence de spectacle, de théâtre ou d’opéra - mieux disant - ici.

 

C’est une comédie parfois, ou parfois c’est un drame, il y a de nombreux partenaires, du spectacle, et la magie de la représentation va opérer. Le spectateur, en groupe, ou solitaire, sortira guéri ou mécontent, après l’action des professionnels.

 

Le but des professionnels est bien sur aussi de gagner leur vie, mais avant tout d’exercer leur art pour l’apprentissage duquel ils ont tant travaillé. Ils vont étudier les cas avec toutes les armes dialogiques à leur disposition : messages multimédias, pour donner du bonheur, de la qualité de vie, de la santé à leurs spectateurs qui leur ont fait confiance. Ils sont de vrais professionnels, ils ont parfois créé leur spectacle eux-mêmes ou pris un livret et une musique ailleurs. Il y a le metteur en scène, le chef d’orchestre, les solistes, les figurants, le chœur, l’orchestre, la caisse, les hôtesses, les ouvreuses, les machinistes. La consultation d’urologie, c’est un peu tout cela.

 

BALLET ET RECONNAISSANCE DE FORMES

 

Une session endoscopique sous anesthésie locale à la consultation d’urologie est une transaction dialogique complète. Quelqu’un qui a une bonne culture générale peut facilement reconnaître au sein du drame : le commun, l’exceptionnel, le ridicule, le drôle, la satire. Tout le long de l’acte, il y a un effort permanent de reconnaissance de formes diverses, de modèles, de rythmes.

 

A l’opéra, il y a en général un seul spectacle à la fois et beaucoup de spectateurs. De nombreux actes et scènes. En consultation d’urologie, il y a de nombreux patients, mais que l’on verra en pratique civile, un par un, plus ou moins décalé dans le temps. Ils se succèdent dans de nombreux sites opératoires différents : bureau de conversation, salle d’endoscopie, salle d’imagerie, salle de chirurgie, salle d’explorations fonctionnelles, salle d’attente, librairie, cafétéria.

 

Le temps écoulé est toutefois ressenti de façon toute diverse par chacun des protagonistes : bref à l’urologue, interminable à celui qui attend de souffrir en salle d’attente.

 

C’est un peu comme dans un complexe de spectacle multisalles. Les malades spectateurs circulent de salle en salle sur menu, ou un peu au hasard, à la carte. Dans chaque salle parcourue successivement comme des scènes, des actes, il y a des dialogiques spécifiques ou s’instaurent des transactions médicales normalisées.

 

Le dossier médical diagnostic se complète peu à peu en temps réel, tandis que déjà au fur et à mesure un dossier thérapeutique se complète : il y a toujours des traitements avec des mots, (le mieux en médecine).

 

Le jeu de langage est le seul traitement légal en psychanalyse (mais, sous ce vocable, il faut entendre toutes les possibilités qu’offre la voix : le silence, les mimiques, la musique, les odeurs, et la magie, comme à l’opéra). À certains traitements s’associent des gestes opératoires, des drogues etc. En fin de transaction, au mieux, et si tout est bien obtenu, il restera un dossier médical complet qui va éclater dans toutes les directions. D’un opéra ou d’une consultation où l’on a pris tant de plaisir, tant de bénéfice, il ne restera qu’un pauvre document acheté à prix d’or à l’ouvreuse, qu’un dossier médical extorqué au généraliste et des souvenirs évanescents pleins la tête. Les professionnels du spectacle actant eux ont fait leur travail, plus ou moins bien et gagnée leur vie, plus ou moins mal.

 

DIALOGIQUE A LA CONSULTATION EXTERNE

 

Exemple d’interaction : la consultation d’une femme affligée d’une incontinence urinaire et les études urodynamiques complexes. L’urologie multimodale est la règle.

 

En consultation d’urologie et/ou en hôpital de jour maintenant, interviennent de très nombreux acteurs : outre les urologues imageurs chirurgiens psychologues, il y a l’administration, le bureau des entrées, les secrétaires médicales. Il y a toutes ces infirmières très spécialisées en urodynamique, en imagerie, en endoscopie, en sexologie, en prise en charge de la stérilité, en chirurgie. Il y a enfin l’équipe anesthésique.

 

REGLER LES PROBLEMES DANS LE MEME PERIODE DE TEMPS - REGLE DE TEMPS - MAIS LE TEMPS SUBJECTIF EST TRES DIFFERENT POUR CHACUN DES PROTAGONISTES

 

Un bon urologue sait comment entrecouper des périodes dialogiques une fois devenues stériles avec des exercices urologiques distrayants : examens urodynamique, échographique, endoscopique, génito-dynamique. Une période d’entracte est souvent très utile. Le retour en salle d’attente s’impose parfois. Les bavardages en salle d’attente entre les patients qui sont à différents stades de leur thérapie seront très utiles, mais dévastateurs souvent. Les thérapies en plusieurs épisodes sont l’objet de rencontres très heureuses parfois entre des patients décalés, si le patient convalescent fait de la bonne publicité.

 

Malheureusement les échecs thérapeutiques passent aussi par le même circuit et s’ils sont parfois muets, ils parlent toujours en extralinguistique. Rétro-référence aux interlocuteurs et co-référence au monde.

 

Dialogue entre les personnes en salle d’attente

Nous devons connaître le maximum de la psychologie de routine de notre patient et de son urologue avant leur rencontre et savoir tout de leurs aspirations particulières. Il faut savoir comment être un bon patient ou un bon urologue, ou ne pas être.

 

Comment bien être opéré et comment bien opérer dans chaque cas est le principe majeur.

 

Il y a différents prototypes de patients et différents prototypes de chirurgiens en jeu, mais après quelques minutes, il est déjà facile de faire une bonne expertise L’intersubjectivité est beaucoup plus complexe à obtenir. C’est comme dans l’art et le spectacle : il y a des sessions réussies et des sessions ratées. Le résultat d’une bonne dialogique et d’une bonne intersubjectivité est unique et ne peut être immédiatement reproduit. Il n’est jamais immédiatement reproductible avec les mêmes protagonistes. On ne se baigne pas deux fois dans la même rivière disait le philosophe.

 

Le signe est mis pour quelque chose (une douleur symptôme - St Augustin). Mais le signe est mis aussi pour quelqu’un (Pierce). La douleur est un appel au secours médical (F. Jacques).

 

L’heuristique dialogique appartient aux membres du couple. L’urologue, le locuteur et le patient l’allocataire. Il y a un choix permanent du langage préféré pour le prochain acte de langage, privilège absolu jusqu’à la dernière seconde avant de mourir, la liberté personnelle s’effectue dans le choix ultime du jeu de langage.

 

Une bonne conduite du recueil de l’histoire de la maladie réclame beaucoup d’expérience, surtout du génie, tout particulièrement en sexologie. L’approximation des contextes s’impose d’abord pour nous. Elle permettra un choix adéquat de la longueur d’onde langagière entre les protagonistes. Le médecin, en raison de l’éthique, est obligé de se faire connaître textuellement de son patient pour mieux l’aider, lui qui ne sait rien, pour lui permettre de bien choisir.

 

Les problèmes du patient

 

Il est nécessaire de poursuivre avec l’identification des problèmes du patient. A chaque message, l’état du monde change. Le contexte des deux parties va se rapprocher - heureusement - ou s’écarter - malheureusement -. Un bon message doit transformer la face du monde.

Pendant un message parlé, des quantités d’autres messages parlés ou non, vont être échangés dans toutes les directions : messages de contexte (avoir la même voiture, vous rapproche message “ d’étant ” et parfois les messages “ d’être ” (l’angoisse du monde). L’émotion pendant une transaction médicale peut monter à un tel point qu’elle va simuler un orgasme simultané (le FIT BALINTIEN).

 

Le patient, tel qu’il nous apparaît, n’est jamais exactement lui-même, mais toujours plus ou moins un personnage contraint. Il en est de même de l’urologue. Il y aura des modifications constantes dans le style de sa voix, très perceptibles quand le dialogue est enregistré au magnétoscope. Il est parfois induit partiellement par le fait de l’enregistrement, mais aussi très souvent la conséquence du stress de l’enregistrement. C’est la même chose quand apparaît un témoin inhabituel apparaît en pleine dialogique.

 

Des échecs sont fréquents, sinon communs, comme en consultation médicale. Un missile linguistique dans une direction peut être précédé, accompagnée ou suivi par un message contradictoire non négocié : un coup d’œil significatif, une mimique. Durant l’émission elle-même du message, une réaction de défense ou d’approbation du receveur peut émerger du plan linguistique ou extralinguistique. Cela peut modifier en temps réel la stratégie dialogique des protagonistes (rire de défense suspect qui diminue les chances de réussite).

Les heuristiques dialogiques ou choix successifs des meilleurs jeux de langage.

 

La bonne conduite de l’interrogatoire dialogique réclame de l’expérience , sinon du génie, surtout en sexologie. La mise en contact des contextes doit s’imposer d’emblée à notre avis. Elle permettra un bon choix d’une longueur d’onde utile de langage, le médecin doit déontologiquement se faire connaître et informer le patient de son contexte pour aider ce patient qui ne le connaît pas toujours à choisir lui aussi son registre dialogique.

 

Mais les échecs sont fréquents (incompréhension), une émission sémantique linguistique dans un sens peut être précédée accompagnée ou suivie d’un message contradictoire : mimique, regard à l’envers. Pendant l’émission même d’un message, une réaction de défense ou d’approbation du récepteur, peut émerger, linguistique ou extra linguistique. Elle peut changer en temps réel la stratégie dialogique des protagonistes (rire de défense suspect) qui incite à la méfiance.

 

Ethos Pathos Logos
 
le jeu de langage spécifique à l’urologie

 

. Le mot jeu de langage doit souligner ici que parler une langue est partie d’une activité, d’une façon de vivre. Vaincre c’est convaincre. En argumentation rhétorique, il y a : L’Ethos d’une part (inspirer confiance), le Pathos de l’autre (émouvoir), toujours aussi le Logos (la logique de l’argumentation). 

Mais toujours la morale dominera, une bonne argumentation est une argumentation honnête, mais qui n’est pas forcément efficace.

 

Il est curieux de suivre l’évolution du dialogue dans un couple marié, depuis la nuit de noces jusqu’à la fin du couple. Il en est de même en urologie. Il est nécessaire de suivre le patient, où il souhaite aller. Quelle que soit sa demande, mais quelquefois nous préférerons le fixer du regard, et pouvoir l’hypnotiser, pour arrêter le délire.

 

Il sera nécessaire de choisir toujours une stratégie adaptée aux circonstances et de changer de stratégie chaque fois que cela sera nécessaire. Personne n’est parfait, et l’habitude est une seconde nature. La stratégie sera toujours fonction du contexte et de la libido de chacun. Convaincre, éduquer, réassurer, impressionner, mobiliser, stimuler et calmer à la fois le même patient s’impose. Il n’y a jamais de vérité définitive, seulement des points de vue éphémères.

 

L’urologue pragmatique doit adapter son contexte, sa mémoire, ses procédures à chaque évolution de son patient. De la même façon, chaque patient doit s’adapter à chaque changement de ses signes urologiques. C’est ainsi qu’après une représentation complète effectuée, pour un patient, avec tout un catalogue d’actes de langage, en provenance aussi de l’anesthésiste, des infirmières, des secrétaires, l’expertise peut évoluer favorablement. Il y a de nombreuses vérités différentes qui seront rassemblées dans la dialogique en utilisant différents langages, différentes longueurs d’ondes et différents langages formels.

 

L’heuristique fonctionne en temps réel de chaque coté du polygone de communication des soignants / Soigné. On intègre l’état du monde dans son message à chaque instant de la dialogique. On réorganise en permanence ses mémoires, comme un joueur d’échecs. On révise ses projets, sa stratégie et l’on réagit en choisissant finalement pour le coup suivant le médium le meilleur, le jeu de langage le plus approprié, la rhétorique la plus savante, la dialectique la plus tordue, les tropes les plus sophistiqués qui disent, en disant le contraire. Parfois l’heuristique réussit bien et parfois mal à propos, on ne peut gagner à tout coup : on perd son temps, ou on en gagne, dans le cursus diagnostique, ou le cursus thérapeutique.

 

Dans un médecin, il y a toujours deux acteurs : un Sherlock Holmes et un Zorro.

 

Sherlock Holmes, fin limier ne s’intéresse qu’au diagnostic. Zorro lui est passionné par l’action, il a tout compris sans doute “ de naissance ” du diagnostic. Il est fondamental pourtant que chez le même médecin, le détective ne sabote pas les possibilités d’actions futures, en accouchant mal les divers diagnostics et/ou que le chirurgien ne se précipite pas pour traiter précipitamment et mal, à contresens avant d’avoir établi un bon diagnostic.

 

Une phrase malheureuse à visée thérapeutique peut bloquer une enquête diagnostique définitivement. L’inverse est aussi vrai, il faut savoir en dialogique gérer les priorités. Quand un homme se noie, il faut le sortir de l’eau et ne pas lui apprendre à nager.

 

Le temps continu des phénomènes urologiques doit être segmenté de façon normative pour pouvoir être analysé. Depuis 1987 nous avons défini une transaction médicale normalisée. Evaluation - Action – Evaluation. Une action qui réclame du temps sera encadrée de deux évaluations comparatives : c’est un module actionnel, auditable facilement par l’informatique.

Il faut tout rapporter au temps en urologie

 

Si on effraye le patient au début (à l’excès), tout ne peut plus que s’améliorer ensuite et l’urologue sera valorisé. Si on réassure trop le patient au début, (à l’excès) tout ne peut plus que s’aggraver et l’urologue sera accusé d’avoir déçu.

 

Toute inférence est temporelle. L’unité de mesure en qualité de vie est le QUALY : quality of time * duration of time. On demande aussi au patient combien d’années il est prêt à donner pour améliorer de 10 % sa qualité de vie future, c’est le Time trade off/

 

Il y a beaucoup de styles différents d’opéra, de rythmes différents qui peuvent distraire le même homme, au même moment, submergé par les mêmes problèmes. Il y a des exclusions et des préférences, toutefois, on ne parfumera pas un anosmique. Il faut que le même urologue sache jouer Carmen à un Sévillan et Glincka à un Moscovite. Et, dans la même consultation, il faudra à la suite savoir jouer spécifiquement dans chaque salle spécialisée sans jamais jouer à contre-emploi et faire de fausses notes et sans perdre le rythme ou jouer à contretemps.

 

Le pragmaticien urologue doit adapter son contexte, ses mémoires, ses procédures à chaque changement de patient et le patient de même, à chaque changement de soignant. C’est ainsi qu’après une représentation complète pour un patient, avec beaucoup d’actes de langage, le point de vue de l’anesthésiste, de l’infirmière, de la secrétaire, de l’urologue sur le patient, peut être très différent vice-versa : il y aura des vérités différentes recueillies par des dialogiques différentes, des jeux de langages sur différentes longueurs d’ondes, dans des langues différentes.

 

Les opéras sont écrits en un, deux, trois actes ou plus, quand une segmentation du scénario l’impose.

 

Tout ce foisonnement d’échanges multimédia doit se figer pourtant dans un dossier médical mono-medium.

 

En opéra, comme en urologie, on vit des drames : un monde d’intérêts discordants s’affronte, des héros venus de contextes divers se heurtent pour des issues heureuses - opéra comique - ou tragiques - opéra - mais toujours avec éclat et panache.

 

Chaque nouveau malade est une nouvelle représentation d’un opéra incertain, mais qui va se préciser à mesure lors de l’enquête. Certains malades meurent, d’autres guérissent, provisoirement toujours en urologie, puis, de nouveau ils redeviendront malades, pour mourir.

 

Que le malade guérisse ou survive, à terme, toujours, le dossier médical demeurera parfaitement à jour avec de bons urologues, tout en se renouvelant sans cesse, grâce à une bonne mise à jour en temps réel.

Audit en temps réel

 

Un bon système informatique autorisera un audit en temps réel du dossier médical (comme l’oreillette du présentateur de télévision), au fur et à mesure de la capture des données, il analyse les scores, la biologie, l’épidémiologie, les facteurs de risque. Un audit en temps réel classique analysera les données capturées, les processera et donnera son avis : cas courant ou cas déviant.

 

Pour un audit dialogique en temps réel, qui n’est pas possible encore aujourd’hui, sauf en Science fiction, il y aura analysé des messages et dépistera les déviants diagnostiques ou thérapeutiques. “ Ce message actant n’était pas approprié à ce stade de la dialogique par exemple ”.

 

Nous avons défini dans l’introduction les taches multiples et très diverses de l’urologue qui s’accomplissent souvent par la seule magie du verbe et quelquefois de surcroît par la magie du bistouri ou de l’endoscope.

 

L’apprentissage dialogique permanent de toute l’équipe urologique est une nécessité.

 

On a toujours parlé ici d’urologue, en fait il fallait toujours parler d’équipe urologique unie dans une communauté d’action. L’action comprend l’auto-formation évolutive, si fondamentale dans un monde urologique si foisonnant. Nous pensons à l’auto-formation continue des urologues, des soignants, et des patients et de leurs proches : en somme de toute la région sanitaire et du monde entier pour ceux qui souhaitent rayonner.

 

L’outil majeur dans tout ce domaine c’est la magie du verbe professionnel.

 

Nous avons présenté plus haut toute la richesse des jeux de langage de Wittgenstein. Le mot jeu de langage doit souligner ici que parler une langue est partie d’une activité, d’une façon de vivre, c’est un grand pouvoir contre l’adversité. L’essentiel de cette activité doit être apprise à l’école ; c’est un plan très important de la vie en société.

 

Le langage, la rhétorique, la dialectique donnent depuis les Grecs le pouvoir aux grands communicateurs : Gorgias - Platon.

 

En urologie, comme au théâtre, il y a un dialogue animé, de scènes en scènes enchaînées dans des actes successifs. Les partenaires soignants soignés font valoir leurs points de vue, enquête diagnostique, actes de langage thérapeutiques, convaincre, expliquer corriger les points de vue, etc.

 

Le contexte dont dépend les phrases est le même que celui qui sert à analyser les actes de langage et dans lequel les lois d’une logique de la conversation sont énoncées. Le contexte est l’effet des actes de langage antérieurs et la cause des actes de langage ultérieurs ; c’est le côté pragmatique de la dialogique.

 

Différents styles seront utilisés éventuellement au cours d’une même consultation : neutre, inquisiteur, écouteur, copain, sexuellement coloré, viril, filial, scientifique, égrillard, curé, compassion, qualité de la vie, business, affaires éducation nationale, chasseur pécheur, voiture, politiquement engagé, administratif, prétentieux, marketing, physiopathologique, grand patron etc. Le choix du bon style au bon moment est affaire d’expérience sinon de génie. Rhétorique, dialogique ou le langage pour mentir. Il faut savoir bien reconnaître (pattern récognition) le message venant de l’autre, et bien répondre en heuristique adaptée, le bon acte de langage et le bon style.

 

La théorie classique des actes de langage prend son point de départ dans la conviction suivante : l’unité minimale de la communication humaine n’est ni la phrase ni une autre expression. C’est l’accomplissement (performance) de certains types d’actes. Il faut cependant prendre garde à ne pas se laisser entraîner.

 

La théorie du mimétisme de René Girard nous montre le patient angoissé, malheureux qui cherche en son médecin, un confident, un ami, un amant qu’il aime et qui l’aime. Son désir de mimétisme expiatoire est tel qu’il est prêt à tout, à mentir au besoin pour faire plaisir à son médecin. Un second avis est souvent une bonne idée, il changera les données de la dialogique.

 

Les Placebos - actes quasi gratuits donnent 65 % de résultats dans les problèmes prostatiques, autant et même plus pour les problèmes organiques que fonctionnels. On peut se demander pourquoi ils sont de moins en moins utilisés. Sauf pour les actes privés et les expertises privées sont rares en médecine.

 

Actions études coûts risques efficacité

 

Attention aux computers disent certains urologues. Ils sont peut-être d’abord des esclaves, mais ce sont des observateurs minutieux, mais infatigables, des conseillers, mais des juges, des agents de sécurité, mais des audits externes, des scribes de rapports médicaux, mais aussi des journalistes inquisiteurs.

 

Pour sauver nos hôpitaux de la ruine, installons-y comme à Vegas des casinos, c’est plus rentable que de faire des audits, mais la mafia aussi a des computers.

 

Il n’est pas question d’écarter de l’action de l’urologue la gestion des audits, car les actions coûtent cher en temps et en consommable. Le jeu de langage géré par ordinateur serait peut-être la manière la plus simple et la plus éthique d’y pourvoir.

Actions - dialogique rhétorique et dialectique ne sont pas la même chose

 

En vie quotidienne française, une période de crise, (1995) 5 millions de chômeurs, 3 millions d’exclus, les problèmes sont légions et beaucoup sont plus sociaux que médico-urologiques, sans compter les drogués : Tabac, alcool, drogues dures et les panviroses.

 

Le travail dialogique en consultation doit être très professionnel si on veut suivre au plus près le conseil d’Hippocrate : PRIMUM non NOCERE. Toute l’information doit être libre. Informatiser l’urologie est difficile.

 

Toutes les figures de rhétorique peuvent s’utiliser en dialogique : les métaphores, les métonymies etc.

 

Toutes les techniques de montage au cinéma sont utilisables, montage linéaire ou en parallèle, flash-back etc. Tout le monde peut choisir de s’exprimer clairement ou obscurément en dialogique et les objectifs de chacun sont parfois obscurs et complexes. Les présuppositions donne les assertions et le cadre sémantico-pragmatique du discours donne le pacte fondateur de la dyade des partenaires (F. Jacques). Informatiser l’urologie est difficile.

 

On peut donner beaucoup aux malades, même si on ne se comprend pas très bien. A l’opéra très souvent, on aime le spectacle, les voix, les décors, les costumes, l’action, les danses, la musique, et pourtant on n’a rien compris aux dialogues en russe, ou en allemand.

 

Toutefois chaque dialogue avec la clientèle médicale apportera des témoignages accablants de quiproquos dialogiques : (j’ai mal aux reins, mais c’est de la rhumatologie, ou le phonème urologie qui se confond avec neurologie au téléphone, souvent trop bien pisser (concept apparemment favorable) veut dire pollakiurie (concept inquiétant)). . Informatiser l’urologie est difficile

 

Malgré nos études en pragmatique pourtant déjà très élaborées, Nous enregistrons avec nos patients souvent une quasi-impossibilité de bien s’entendre en français, par exemple sur le motif réel de la consultation en “ prostatisme ”.

 

Le français est-il vraiment le langage idéal pour parler du prostatisme, sans doute non, (des publications internationales nous laissent penser qu’il n’est pas le seul en difficulté), un code peut-il mieux faire ? Nous avons utilisé avec intérêt pendant des années un autogestionnaire codé de 400 questions pour éviter ces diverses incompréhensions, sans grand succès d’ailleurs. . Informatiser l’urologie est difficile.

 

Sauf informatisation poussée, les données sont souvent inutilisables. Voici quelques exemples d’ambiguïtés recueillies sur des notes urologiques prises au vol sur une fiche de consultation : “ cancer de la prostate chez un adénomateux asthmatique hy­pertendu, enfant mongolien et femme infidèle qui a perdu son emploi et qui est très gêné (e)” . Comment faire des études statistiques correctes avec ce document ambigu, comment réaliser une expertise avec ce dossier résidu dialogique qui est pourtant la traduction elliptique d’une dialogique sans doute plein d’intérêt. . Informatiser l’urologie est difficile

 

Actions –L’ordinateur permet une aide en ligne.

 

C’est devenu l’ère du chirurgien NINTENDO de l’informatisation de l’urologie.

 

Nous avons le projet de développer en urologie une connexion informatique entre l’urologue et le patient.

 

Pour notre projet, deux ordinateurs portables, seront connectés à un même réseau informatique, pendant la transaction, ou de façon permanente par satellite éventuellement. Tout type d’échange sera ainsi possible : alphanumérique ou imagier voire de dessins animés, mais aussi des échanges vocaux et musicaux. De la même façon, l’assistance en temps réel, en ligne sera facile à organiser pour l’urologue et pour le malade.

 

De très nombreuses opportunités vont s’ouvrir. Par ailleurs la classification automatique des données qui sont capturées à la consultation est indispensable avec correction automatique d’orthographe et de grammaire. L’enregistrement de la voix de l’urologue et de son patient est souhaitable. Ensuite, avec des logiciels adaptés, la voix va se transformer en texte alphanumérique.

 

On pourra consulter aussi par ce médium l’encyclopédie des médicaments et des interactions médicamenteuses, compléter la gestion épidémiologique des maladies, et régler la gestion automatique des dossiers médicaux de l’institution.

 

La traduction automatique des dossiers médicaux sera réalisée extemporanément, en fonction des demandes, pour les patients étrangers. Bien sûr on réalisera en temps réel un audit pour s’en assurer. 

 

Avec notre système d’intelligence artificielle basée sur les cas, nous allons travailler à trouver des réponses à tous les problèmes, pendant que nous échangerons des actes de langage. Ce n’est pas un système expert qui va dictant indéfiniment le jugement de l’expert sur le sujet après avoir été choisi par le médecin traitant en charge, mais c’est “ quelqu’un ” qui avec son intelligence active va se surpasser lui-même et devenir progressivement le meilleur sur le sujet au jour dit, avec n’importe quel patient, grâce à l’assistance extraordinaire qu’apporte ce trésor collectif des dossiers médicaux. Toute l’intelligence qui a été utilisée dans chaque dossier médical est réquisitionnée à nouveau pour être redistribué à chaque nouveau cas similaire.

 

Suivant le niveau et le type de communication choisis, il peut y avoir un contact physique de proximité ou téléphonique seulement à priori. Un bavardage et/ou un dialogue sérieux ensuite s’établissent et parfois animés. Ils sont complexes, surtout s’ils sont établis au bout d’un fil téléphonique et si les deux partenaires sont à la fois émetteurs.

 

En dialogique en plus du thème de la question, la phrase interrogative ou responsive à chaque fois déstabilise l’interlocuteur de façon plus ou moins visible, l’embarrasse ce qui est déjà une partie de la réponse.

 

La force illocutoire cherche à devenir perlocutoire (citons l’enquête étiologique difficile d’une dyspareunie du post-partum) . Chaque phrase est à la fois assertion ou réponse. (F. Jacques).

 

Il peut y avoir cacophonie si les deux partenaires parlent ensembles de façon inintelligible : c’est le degré 0 de la communication. Le top niveau de communication, le rêve, c’est le “ FIT Balintien ” : la communication est parfois intégrale : (transfert parfait d’information). Les deux êtres sont très passagèrement en rapport direct.

 

La médecine Balint a bien mis en valeur ce type de communication qui reste en général très bref, comme un orgasme et qui n’est pas immédiate. “ Il n’y a rien ” n’est jamais une réponse convaincante pour un malade. A un problème qui est indiscutable, il y a forcément une cause, donc une solution, parfois seulement du NO3Ag. (M.Balint)

 

Pour un problème qui affronte gravement un malade, il y a nécessairement une cause, donc une solution doit exister : parfois seulement un effet placebo en fait. Le fait banal que le langage naturel est utilisé pour communiquer doit impliquer que le locuteur admette certaines suppositions à propos des contextes particuliers.

 

La douleur prostatique après un rapport souvent veut dire que le patient ne veut plus avoir de rapports. Ces suppositions concernent un contexte élargi qui implique l’attitude personnelle du locuteur. Ceci doit apparaître dans le langage et le contexte du dialogue.

 

Pendant un vrai dialogue, chaque message doit faire mouche et doit provoquer un changement de l’état du monde. Il faut en prendre conscience et en tenir compte pour la prochaine question/réponse.

 

Chaque message entraîne une révision des contextes, une évolution des libidos respectives et des étants. Les problèmes changent presque à chaque fois. Le monde changé va générer pour les deux objets dialogiques de nouveaux problèmes, qui susciteront après processing de nouveaux objectifs et puis l’émission de nouveaux messages.

 

Comme dans un sport de couple - tennis - boxe - ping-pong. Des points seront comptabilisés par les arbitres au fur et à mesure. Une réponse est une phrase dont la forme et le sens sont nécessairement relatifs à l’ouverture d’une question nouvelle (F. Jacques).

 

Le fait banal que le langage naturel soit utilisé à des fins de communication implique que le locuteur émette certaines suppositions sur le contexte de situation : (la douleur prostatique après un rapport qui signifie parfois qu’on ne veut plus d’enfant). Ces suppositions concernent un contexte élargi, qui enveloppe les attitudes propositionnelles de l’interlocuteur. Elles affleurent dans le contexte verbal du dialogue.

 

Dans un dialogue régulier comme dans tout échange de paroles, on soupçonne le jeu de règles systématiques, reliant les propositions exprimées aux changements antérieurs et ultérieurs du contexte. Ces règles d’interaction relèvent à l’évidence de la pragmatique. (F. Jacques) L’analyse doit les mettre à jour au cours de l’enquête pour prostatisme, chez un retraité à la vessie instable qui compte ses orgasmes annuels sur les doigts d’une main. La fonction de récompense est sevrée et une régression en résulte.

Dialogue référentiel

Le moment référentiel d’un dialogue est tout entier orienté vers la réponse qui doit faire accéder un individu, un lieu, un moment à l’expression linguistique : une chose qui ne sera plus seulement celle du locuteur ou de l’allocataire, mais une chose qui leur sera commune. (F. Jacques)

 

La dialectique, c’est aussi l’apprentissage de la dialogique. Une progression d’un dialogue est un processus dynamique qui vérifie en permanence les conditions de vérité des énoncés propositionnels et détermine les conditions de succès des actes de langage par exemple dans l’enquête difficile d’une cystalgie de la ménopause (F. Jacques).

 

STRATEGIE PREMIERE CONSULTATION PROSTATISME

DIALOGIQUE ET JEUX DE LANGAGES A LA CONSULTATION D’UROLOGIE

COMMENT ETRE UN BON MEDIATEUR DU PROSTATIQUE TRAITE COMME DANS UN DRAME MAGIQUE

 

Une consultation d’urologie dans un CHU ou dans une clinique est un lieu public qui tient à la fois un peu des Restaurants du Cœur, du Musée du Louvre, d’une Ecole Professionnelle, d’une Entreprise de Service et d’une Usine de très haute technicité, d’un Laboratoire de Recherche du CNRS et de l’INSERM. Il y a des locaux très complexes, l’architecture en général ne convient pas du tout à une consultation d’urologie parce qu’ils ont été construits pour autre chose.

 

Il y a du personnel très performant, très spécialisé qui tourne selon les jours de la semaine pour les médecins ou qui reste fixe pour les paramédicaux. Il y a enfin des patients très divers, de tous âges et de toutes conditions sociales et professionnelles, qui viennent de tout près, ou de très loin, pour des problèmes souvent très bénins et parfois très graves qui vont de la simple cystite (rhume de la vessie), au cancer généralisé. Citons le cas du couple qui ne peut pas avoir d’enfants, et du couple qui ne peut pas avoir de rapport, pour une prestation qui peut aller de quelques minutes à quelques années.

 

Avec les nouvelles réglementations, nous devons suivre des protocoles rigoureux, et ceci s’impose tant sur le plan médical et urologique, que sur le plan de la responsabilité, ou celui de la déontologie, sur le plan de l’économétrie, de la sécurité sociale et de la morale.

 

L’organisation fait que chaque individu soignant est au service de tous les malades et souvent en même temps, ce qui pose des problèmes difficiles, car chaque malade peut réclamer en même temps une attention soutenue de l’ensemble de la consultation. Ceci se traduit sur le plan pratique par la présence en permanence de 10 à 20 personnes dans les locaux de consultation qui font tout au plus 100 m2. Beaucoup de ces patients arrivent de plus avec leur lit ou leur chariot et/ou leur machines d’assistances.

 

A la consultation, on parle beaucoup entre médecins, malades et machines. On observe beaucoup aussi. On multiplie les actes successifs et souvent, très segmentés en actions brèves et efficaces. On passe souvent des heures, car on vient de très loin, qu’il y a beaucoup de gestes à faire et qu’on ne peut pas les faire tous l’un derrière l’autre, sans un délai de récupération.

 

A la consultation d’urologie et surtout pour les patients qui viennent pour la première fois en urologie, on aura l’occasion d’être interrogé très complètement, examiné tout à fait nu, à plusieurs reprises et avec toutes sortes d’appareils très complexes pour certains, et parfois pas toujours très agréables à subir. On va voir des quantités de choses très nouvelles, très originales, on va apprendre énormément de choses.

 

On repartira avec beaucoup d’idées, d’impressions d’images, de documents, de tests nouvellement acquis en sexologie en particulier. On repartira souvent avec un diagnostic d’attente ou un diagnostic définitif parfois, avec une très mauvaise nouvelle : un cancer, un gros calcul, une malformation qu’il faut opérer. Parfois au contraire, les nouvelles successives sont excellentes et l’on repartira avec un diagnostic très rassurant, parfois un peu déçu de ne pas être plus malade.

 

A partir de cette consultation qui peut durer plusieurs heures, des informations vont circuler dans tous les sens, dans la France entière souvent : des lettres, des Fax, des coups de téléphone, des envois de dossiers, des appels de dossiers, des prescriptions d’examens complémentaires, d’imagerie, des enquêtes bibliographiques et économiques et d’épidémiologie, des déclarations obligatoires, des calculs d’interactions médicamenteuses, des maladies à déclaration obligatoires.

 

Dans tous les cas, un dossier médical informatisé sera introduit définitivement pour plus de 1000 ans dans les archives secrètes du CHR de Reims et donc de toute la France, puisque tout communique par informatique actuellement entre les différents Ministères, les Caisses d’Assurance Maladie, les Pharmacies ou les Centres Statistiques.

 

Chaque passage dans une consultation, quel que soit le motif exact effectué, entraîne une cascade d’observations, de facturation, d’audit interne, externe, de contrôle de gestion qui parfois seront beaucoup plus coûteux et complexes que la simple consultation qui en a été la genèse.

 

On va coder les maladies rencontrées, on va contrôler les prescriptions par ordonnance chez le pharmacien, on vérifiera qu’il n’y a pas d’interaction médicamenteuse nocive et que les prescriptions médicales ont bien été en conformité avec les diagnostics qui ont été déclarés dans l’ordinateur de la Sécurité Sociale.

 

La Direction du CHR, la Sécurité Sociale, les DDASS, les DRASS vont contrôler toutes ces actions. Ils veulent savoir si le rendement est bon et voir s’il n’y a pas lieu de réorganiser les schémas régionaux de dispositifs sanitaires, pour redéployer, ouvrir, fermer ici ou là des consultations et des hôpitaux, autoriser les acquisitions d’équipement lourd, vérifier s’il n’y a pas eu d’entorse aux règlements sanitaires et de santé divers.

 

Il faut alimenter les bases de données nationales, européennes, internationales en références médicales.

 

Finalement après un bon colloque singulier entre un urologue et un médecin qui se rencontrent parfois pour la première fois et qui vont bavarder ensemble, et tout en bavardant l’urologue examinant le malade et faisant quelques gestes complémentaires suivant un diagnostic, quelques examens, ceci va entraîner une cascade d’opérations invraisemblables, irréversibles qui vont mettre en jeu d’innombrables circuits, réseaux, ordinateurs, machines, personnels, une réaction en chaîne. Quand on sait que les hôpitaux comptent pour 50 % des dépenses de sécurité sociale, on comprend l’immensité du problème.

 

L’urologue peut même mettre en route sur des ordinateurs à grande puissance de calcul, des systèmes d’intelligence artificielle, qui vont permettre avec une très grande finesse d’adapter parfaitement une solution thérapeutique à une solution diagnostique, la plus probable, la plus possible qui permettra d’éviter au maximum les accidents iatrogènes qui peuplent 30 % des hôpitaux.

 

On peut aimer utiliser les techniques de simulation qui permettent de prévoir tout ou presque dans les domaines thérapeutiques, pharmacologiques, de mettre en route des programmes de suivi de clientèle. Ils vont permettre pendant 10-20-30 ans de ne pas perdre de vue ce malade qui a un cancer qu’on vient de découvrir et qui peut-être dormant, mais qu’on va empêcher de dormir pendant les 30 prochaines années. C’est le cas de la plupart des cancers de la prostate.

 

Le médecin va poursuivre une quête incessante de la vérité à propos de tout et de son malade. Il va en permanence tenter d’effectuer un audit interne personnel en temps réel de toute son action, de ce qui restera en définitive le plus important dans cette consultation médicale, les facteurs humains, les rapports humains, le colloque singulier médecin/malade dans lequel il faut incorporer maintenant obligatoirement une machine ou deux machines, celle du malade et/ou celle du médecin. Tous vont dialoguer ensembles, puisque le malade arrivera avec sa carte à puce sur laquelle il y aura un micro-ordinateur qui va gérer son dossier médical et qui va se mettre en connexion avec celle du médecin qui est en train de faire la même chose.

 

LES OUTILS INFORMATIQUES DE L’UROLOGUE EN CONSULTATION

 

L’Homme a été la première créature qui a su utiliser des outils avec efficacité. Tout le reste a suivi. Le dossier médical informatisé structuré suivant notre technique de la transaction médicale normalisée requiert de bons urologues pour communiquer. Il en est ainsi pour passer du théâtre au livret et du livret au théâtre ou à l’opéra.

 

Pour passer de la dialogique urologique au dossier médical informatisé, il faut une grande expérience pragmatique. Le niveau pré-requis augmente chaque jour en dialogique pour les audits. Si on désire transférer des dossiers médicaux en traduction automatique prévue sur les autoroutes de l’information comme Internet, il va nous être nécessaire de faire d’énormes efforts de réflexion et d’investir beaucoup dans la dialogique.

 

Avec les programmes d’intelligence artificielle, il faut être très rigoureux en ce qui concerne la capture des données. Le contrôle de la capture doit être beaucoup plus exigeant. L’entraînement des urologues doit être plus complet, la formation plus longue qu’avant. L’heure de la retraite sonnera de plus en plus précocement. Il ne restera plus que de 40 à 60 ans pour rentabiliser les investissements.

 

Vingt ans, c’est une très courte carrière. Il nous faut donc augmenter de 10 fois environ notre efficacité, ce qui va représenter un investissement considérable dont vont bien profiter les générations futures.

 

Il y a un nombre important de médecins qui ne comprennent rien au langage informatique, comme à la musique d’ailleurs, souvent ce sont les mêmes, car les mêmes qualités sont requises pour les deux disciplines. Il devrait être nécessaire pour eux de se recycler.

 

Tous les outils urologiques sont plus ou moins computérisés actuellement.

 

L’ordinateur doit aider l’urologue Le dossier médical informatisé structuré en transaction médicale normalisée réclame de biens meilleurs urologues pour dialoguer. Comme en passant du théâtre à l’opéra, de l’urologie à l’urologie informatisée structurée, pragmatique, le niveau pré requis monte. Il faut plus pour produire mieux, mais pas forcément plus cher.

 

Si on veut transférer les dossiers sur les autoroutes de l’information, il faut faire beaucoup d’efforts et d’investissements en formation. Avec les programmes d’intelligence artificielle, c’est encore plus rigoureux : la saisie des datas, les contrôles à la saisie sont plus exigeants. La formation de l’urologue sera plus complète, plus longue donc, la retraite sonnera plus tôt relativement. Formé à 40 ans, retraité à 60 ans : une courte carrière. Une efficacité décuplée, un investissement considérable pour les générations futures.

 

 

OUTILS - LE TRAITEMENT DE TEXTE AMELIORE LES COMMUNICATIONS EXTERNES ET INTERNES

 

Dans notre univers urologique, chacun doit être capable de communiquer avec chacun, aussi rapidement que possible, partout dans le monde : soit avec des données alphanumériques, soit avec des dessins animés ou des films. On doit pouvoir faire cela par FAX, par MODEM, par réseau Internet ou de n’importe quelle autre façon. Quel que soit le médium, ne jamais oublier les dictons de MACLUAN : Quand l’interface marche, le médium n’est pas le message. Il devient le message uniquement quand il y a un problème.

 

La gestion intelligente des patients urologiques réclame d’excellents dossiers médicaux, c’est-à-dire des bases de données électroniques, interrogées par intelligence artificielle. L’incertitude actuelle à propos du meilleur traitement du cancer de prostate dans chaque cas vient de notre trop faible capacité d’effectuer une bonne méta-analyse de l’incroyable amoncellement de données entropiques sur le sujet.

 

Mettre en forme correctement un dossier médical en transformant en fil linéaire linguistique un dialogue interactif très riche est une source d’immenses difficultés. Au début, il peut paraître impossible de rapporter une transaction multi-modale sur un simple notebook qui serait en permanence à notre disposition. L’urologue qui fait aussi des images d’échographie, d’endoscopie, qui opère, après un long épisode dialogique, doit faire un bon compte-rendu opératoire, toujours en temps réel : c’est l’enfer.

 

Dans le prochain chapitre, nous insisterons plus particulièrement sur ce point : la reconstitution d’un vrai dialogue médical sous forme informatique linéaire intelligente.

 

Nous analyserons plus loin d’autre part la phase dialogique suivante, qui comprend la mise en forme correcte d’un bon dossier médical avec une synthèse linéaire linguistique d’une dialogique toujours très riche et à première vue impossible à reporter ainsi dans un simple cahier accessible en permanence à un contrôle. Comme un imageur échographiste ou endoscopiste ou un chirurgien, après la longue intervention, il faut faire un bon compte-rendu opératoire contrôlé en temps presque réel. Dans une seconde partie du travail, nous insisterons particulièrement sur ce point de la constitution d’un vrai dossier médical dialogique qui sera donc forcément informatique et pourtant intelligent.

 

La capture automatique des données s’impose pour les dossiers médicaux, à partir du dictaphone avec traduction automatique pour les étrangers après usage du correcteur d’orthographe et de grammaire. Procédure identique pour les journaux, les questions à choix multiples, les références bibliographiques.

 

Vu la situation moyenne de l’urologie dans le monde. Des inégalités inouïes suivant les pays, la ruine des assurances face aux coûts exorbitants des soins, la complexification croissante des objectifs. Plus de personnes âgées, trop d’urologues en compétition farouche, mais de niveau si divers. Un poids des firmes devenu inouï pour développer les méthodes palliatives non chirurgicales, une inflation inquiétante, des envies administratives de contrôles continus de qualité/efficacité,

 

Un besoin évident d’urologues surpuissants aidés d’esclaves et de moyens puissants mais gratuits d’action nouvelle se fait sentir. Au royaume de la communication reine de la pub et des sophistes.

 

Un apprentissage plus long s’impose, il est devenu impossible à maîtriser et à entretenir en permanence, il faut donc l’automatiser. La seule solution : l’informatique bon marché, mais une solution encore très partielle des problèmes est seule possible. Avec une bonne computérisation, un homme averti en vaut sept - le computer portable polyvalent communicateur, multimédia, du malade et du médecin, gérants modernes des dossiers médicaux.

 

Du royaume des Grecs du Siècle de Périclès, on a trop oublié :Platon et le juste et l’injuste, Gorgias et la rhétorique, Aristote et la logique, Hippocrate et l’invention de l’urologie et de la médecine sociale, Sophocle, Euripide, Eschyle les rois du Théâtre et du dialogue. Mais le royaume de la violence n’est toujours pas loin : la Yougoslavie éternel carrefour de 3 mondes religieux cousins : orthodoxes, Catholiques, musulmans dans une même race, héritiers des mythes indo-européens de toute la moitié du monde civilisé - le Dieu Jupiter - Le Guerrier Mars - L’économiste manager Mercure. Nous ne devons pas oublier qu’au sein du monde terrestre et tout particulièrement entre patients et médecins, le désir louche sur la mort et que les relations de violence sadomasochistes sont la règle.

 

Il faut revoir toute notre conception de l’urologie quotidienne. Il faut manger pour vivre. On peut se nourrir avec des Hot Dogs ou dîner au Château des Crayères. Le culinaire et l’extra culinaire y est inouï. Autant et plus d’extra culinaire que de culinaire même. En médecine, comme en en restauration, la façon de donner vaut mieux que ce que l’on donne, mais la nourriture est bonne aux Crayères aussi.

 

Nous voulons ici développer plus avant notre approche des malades fonctionnels, ceux qu’on ne voit pas car ils sont cachés chez eux trop longtemps, et ceux qu’on opère trop.

 

Attaque classique, où l’on creuse en force, ou l’on préfère une écoute première attentive. C’est un peu comme aux échecs, on risque de gagner du temps ou de passer à côté de la plaque.

 

Attaque copain, mise en confiance.

 

Attaque savante pour épater et faire peur,

 

attaque normale pour reprendre à 0 plus lentement et en expliquant bien,

 

attaque suicidaire, on a loupé la peur sexuelle.

 

Attaque aveugle, on n’a pas vu la peur du cancer, celle de l’opération.

 

Patient hystérique, hypochondriaque, suicidaire, mimétique, menteur, fragile du cancer, fragile des fuites, fragile du sommeil, fragile des impériosités, qui s’ennuie de sa libido éteinte et veut officialiser et justifier sa dévirilisation : plutôt médicale que spontanée

.

Avec ou sans computérisation, notons que l’urologie s’est dégradée terriblement sous la pseudo-modernité et le scientisme. Un exemple caricatural celui de la prostate au Congrès récent de Monte-Carlo en juin 95. L’urologie est pourtant théoriquement dans les mains des meilleurs encore un temps, et d’une richesse inouïe.

 

Les premiers résultats de notre recherche pragmatique et de notre recherche dialogique en témoignent : le roi est nu. Tout le bavardage prostatique international actuel est Molièresque. Un monde de boutiquiers et d’apothicaires.

 

Le parler s’égare dans le consumérisme qualité de vie. L’urologie a perdu toutes ses vertus morales avec les sophistes et les marchands. Elle a oublié sa principale richesse - la maîtrise de la magie du verbe dans la communication dialogique langagière et extra langagière interactive. Sans fausse innocence disait Baltazar Gracian.

 

Une fois mis au point à nouveau des objectifs philosophiques - esthétiques, logiques, moraux, éthiques, alors seulement on pourra parler d’informatisation partielle du dossier médical, de gestion des affaires, d’audits, d’intelligence artificielles et de robots.

 

La Rhétorique est la solution miracle à beaucoup de problèmes quand on a comme souvent peu à donner. Il faut à nouveau apprendre cette discipline vieille de 3000 ans.

 

Les Figures de rhétorique :

Rythme,

Sens. Les tropes simples : métonymies (association), synecdoques (nécessaire), métaphores (vraisemblables) ; les tropes complexes - hyperbole.

 

Construction - soustraction, répétition

Pensée - allégorie, ironie, énonciation, argument.

Les fonctions de la Rhétorique : Ethos, Pathos, Logos :

 

Fonction persuasive - éducation pédagogie, convaincre, démontrer

Fonction herméneutique - comprendre le discours de l’autre (grammaire)

Fonction heuristique - trouver le vraisemblable, dialectique

Fonction pédagogique - composer un plan, enchaîner les arguments, surveiller son style, trouver les tournures appropriées, parler distinctement de façon vivante. Le discours est un tyran très puissant, dominer par la parole.

Fonction éristique - art de triompher par l’éthos le pathos et le logos.

Les étapes classiques de la Rhétorique appliquée :- exorde, narration, logos confirmation, péroraison.

 

OUTILS - THESAURUS UROLOGIQUE

 

A présent nous sommes très intéressés par les données des patients. Nous pensons que toutes les données de patients doivent être normalisées, digitalisées, et conservées par les patients dans leurs carte bleues. Nous avons à standardiser les logiciels de l’urologie, Nous pensons que les principes définis dans notre travail de 1988 : le thesaurus en urologie sont encore tout à fait valables dans ce but. Dans ce monument, il y a toutes les questions et toutes les réponses possibles du monde de l’urologie. Près de 25 000 concepts. L’état du malade équivaut à celui du thesaurus à un moment donné. Il suffit seulement de valuer à cet instant chaque concept flou.

 

Le mieux aujourd’hui, c’est de considérer que la masse des connaissances disponibles dépassera toujours de beaucoup les capacités d’un médecin, surtout peu ou pas informatisé, même avec une bonne FMC. Celui-ci doit connaître absolument toutes les mesures d’urgence sur le bout des doigts et c’est déjà beaucoup. Pour le reste, il y a des moyens de se faire aider si l’on maîtrise bien les techniques de traitement de l’information : les bases de données documentaires avec recherches intelligentes d’informations sur des CD ROM et des réseaux Internet.

 

OUTILS -TRAITEMENT D’IMAGE - IMAGERIE MEDICALE MULTIMEDIA

 

Le multimédia c’est la place ou la télévision, les ordinateurs et l’édition se rencontrent. Nous avons besoin d’une expérience multimédia.

 

Dans le dossier médical, l’imagerie occupe une place considérable et qui jusqu’à présent à notre connaissance n’a pas été suffisamment définie. Les images d’un dossier médical ne sont pas des photographies, pas seulement des photographies, ce sont des vues d’un grand film de la vie du patient. Chaque maladie, chaque hospitalisation, chaque UIV est une séquence du film imagerie médicale du malade, les séquences sont emboîtées les unes dans les autres. Chaque image arrive après la précédente, et précède éventuellement une suivante, différente si possible, et non redondante, tirée d’un autre média ou non, mais faisant apparaître d’autres paradigmes. Pour chaque image, il y a le donné, c’est-à-dire un environnement interne et externe du patient au moment donné, et si possible bien connu de l’imageur. L’image est une transition qui va faire évoluer le dossier médical du patient.

 

OUTILS - INTELLIGENCE ARTIFICIELLE

 

“Voyez les faits d’abord, vous pourrez les tripoter plus tard ”. - Mark Twain.

 

L’intelligence artificielle dédiée dans le cadre du cancer de la prostate est très utile, car les problèmes sont tellement complexes, nombreux et quasi-impossibles à résoudre simplement.

Le bon analyste utilise la plupart de l’information du contexte dans son cerveau et l’utilise à effectuer des reconnaissances de forme et les analyses. Les données sont quelquefois quantitatives, mais très souvent seulement qualitatives. Notre objectif est seulement d’augmenter les capacités déductives et inductives de raisonnement des praticiens. Le manque de données précises pour des raisonnements exacts impose au médecin un raisonnement approximatif avec des données floue.

 

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OUTILS - COMPUTERS -TRAINING - AUTO-APPRENTISSAGE – INTERACTIVITE

 

 

L’urologie n’est pas rigoriste, elle évolue continuellement sous l’influence de tous ses acteurs. Il y a augmentation de la complexité des relations entre les concepts, création de nouveaux concepts avec des niveaux logiques supérieurs, dépassant même les besoins actuels, mais qui serviront plus tard. Nous devons capturer toutes les données fraîches actuellement. C’est la seule façon pour l’intelligence humaine de progresser par une création et une appropriation incessante d’un nouveau mode de langage. Il en est de même pour nos ordinateurs, mais ne faites pas deux fois. 

 

L’enrichissement continu de nos connaissances en urologie, l’apprentissage quotidien comme pour l’enfant en épistémologie génétique caractérise un système intelligent de type deux de Bateson. C’est le seul capable de se questionner sur ses propres réalités et ses objectifs et de définir à chaque moment de nouveaux objectifs pour le futur.

 

Quand on demandait à Aristote combien les hommes bien éduqués pouvaient être supérieurs à des hommes mal éduqués, il répondait autant que des vivants sont supérieurs à des morts (Hippocrate 400 avt JC).

 

L’urologue ne doit pas être simplement capable de faire tout bien lui-même, mais il doit obtenir aussi de son patient et des familles des coopérants la même chose : qu’ils fassent de leur mieux chaque jour et qu’ils apprennent un peu plus. Si vous n’apprenez pas de vos erreurs, et elles sont nombreuses, il n’y a aucune raison de les faire.

 

OUTILS - SIMULATION - AUDITS - STATISTIQUES - CHAINES DE MARKOV -ANALYSE COUTS RISQUES EFFICACITE

 

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TOOLS - OUTILS ROBOTISES : ESWL - BIOLOGIE - IMAGERIE- ROBOTS.

 

Tout ce qu’on peut imaginer et prédire en urologie, c’est que comme dans l’industrie automobile, la place des robots ne cessera de croître. Nous avons vu toutefois avec la lithotritie que les problèmes sont très complexes et que les profits peuvent encore augmenter même si on l’impression d’avoir un peu perdu son job aux bénéfices d’une machine... Avec le robot TUR, on attend plus de détails. Que de chômage en prévision.


PLAN CHRONOLOGIQUE D’UNE CONSULTATION PROSTATISME EN UROLOGIE

Lors d’une consultation, On souhaite répondre aux questions classiques de Jenicek :

 

·       Quelle est la qualité des informations cliniques dont on dispose pour le diagnostic et le traitement ?

·       Se passe-t-il chez le malade, quelque chose de réellement anormal ? Le diagnostic est-il exact ?

·       Le problème de santé identifié ainsi est-il le seul dont le malade souffre et, sinon, est-il le plus important ?

·       Le malade est-il le seul sujet d’intérêt ou doit-on porter son attention à d’autres sujets ?

·       Quels sont les facteurs étiologiques auxquels le malade est exposé et, parmi ceux-ci, lesquels devraient être contrôlés sur le plan de l’exposition ou de la thérapeutique ?

·       Quel est le meilleur traitement à court terme ? Quel est l’effet du plan thérapeutique à long terme ?

·       Dans quelle mesure peut-on prédire l’évolution future de la santé ou de la maladie ?

·       Comment renseigner le malade ?

·       En traitant le malade, ne lui cause-t-on pas de tort, consciemment ou inconsciemment ?

·       Quelle est l’opinion des autres sur la qualité des soins prodigués ?

·       Comment cette pratique s’insère-t-elle dans le cadre général de la pratique médicale sur les plans économique et social ?

 

Voyons les étapes successives d’une consultation d’urologie.

 

Le langage fonctionne dans le dialogue référentiel comme un spécimen de comportement social, un lieu d’activité humaine concertée (F. Jacques). Il existe un grand nombre d’alternatives de scénario pour chaque situation. Dans ce but, qu’est-ce qui va distinguer l’autodidacte du vrai professionnel si ce n’est une meilleure appréhension du monde urologique : le formel et l’informel et la qualité de la logique.

 

AVANT LE DIAGNOSTIQUE ET/OU LES ACTIONS THERAPEUTIQUES

 

Nous essayons ici de mettre en pratique en continu tous les principes que nous avons définis précédemment.

 

L’APPEL DU PATIENT : GESTION

 

Le patient, de lui-même ou sur les conseils de son médecin traitant ou orienté par des relations souhaite consulter en urologie, un urologue au hasard ou M W. X et il contacte au téléphone un secrétariat d’urologie pour prendre rendez-vous.

 

Tout ce qui est dit au téléphone est important, on commence déjà à établir un dossier médical, une recherche de la famille, une évaluation du scénario proposé.

 

La préparation du rendez-vous est importante, à jeun, pour affaiblir les défenses, la vessie pleine, pour surmotiver, avec tout le dossier médical, pour mettre en évidence la négligence de certains.

La possession du dossier médical donne un grand pouvoir au possesseur. Pas de dossier = pas de pouvoir, d’où les éternelles querelles pour la conquête des dossiers.

 

L’ORGANISATION D’UN RENDEZ-VOUS PERSONNALISE

 

Le matin, tôt ou tard, le lundi ou le mercredi, pour un court moment ou toute une journée, etc. seul ou en famille, avec sa voiture ou un chauffeur, taxi ou ambulance, le retour sera jugé d’emblée ou différé. Le retour immédiat sera possible sinon différé. Chaque détail est géré par la secrétaire spécialisée en urologie avec toute son expérience professionnelle.

 

ORGANISER LE CONSULTATION

Reconstituer le dossier précédent, préparer une représentation privée et idéale, mais on peut se tromper avec si peu de données.

 

BUREAU D’ACCUEIL - ENTRAINEMENT DU PATIENT POUR LA CONSULTATION PAR LE STAFF

 

Infirmières, secrétaires vont mettre le patient en condition et organiser la représentation façon Shakespeare au mieux compte tenu de leur expérience et des premières dialogiques à l’accueil.

 

En Urologie, on aura aussi à cœur de prendre aussi dès la première consultation le contrôle des sphincters. Hôpital de jour ou consultation classique sinon chirurgie ambulatoire, toutes ces modalités en fait utiliseront des scénarii très divers en non innocents.

 

La maîtrise de ces prémisses est fondamentale : gérer les bruits, le décor, les lumières, par le consultant lui-même. Le Théâtre a une valeur universelle - temple de la sagesse – la meilleure école réthorique d’urologie.

 

N’oublions jamais le voyeurisme mimétique du spectateur de Théâtre consultant d’urologie.

 

Le team qui l’accueille prépare une mise en scène prostatique en quête d’auteur. Il faudra s’adapter au public auteur, et à ses moyens.

 

On choisira un Itinéraire adapté parmi ceux qui sont réservés aux différents patients et aux différentes maladies. Le scénario sera spécifique aux différents patients et aux différentes maladies. On choisira d’emblée de préférence une prise en charge globale de la crise.

 

On définira les effectifs de part et d’autre du rideau. On choisira les acteurs le Choeur et le Coryphée. Pendant toute la représentation, les distances entre les protagonistes seront adaptées aux analyses de E. T. Hall. On définira la rapidité souhaitée de la séquence, voulue, subie, ou négociée. Le degré d’intimité requis, de scientisme souhaité, de mode copain retenu ou de mode caïd médecin malade sera établi. On choisira de rassurer ou inquiéter, d’écouter ou de questionner.

 

L’analyse de la symptomatologie est déjà imbriquée avec la thérapeutique magique décidée extemporanément - No return. On agira souvent à la hussarde le plus souvent, faute de temps, de peur de rater le coche, pour additionner l’effet placebo magique à l’effet médicament. Un changement brutal de style au milieu de l’entretien est difficile à gérer et dangereux.

 

Il faut se fixer des objectifs précis, des objectifs théoriques en présence d’un patient, très vite avant de franchir le Rubicon PR ou non. Chirurgie ou non, patient endormable ou non, suivi possible avec un médicament ou non. Sexologie prioritaire ou non, la vie la plus longue ou non, haut risque cancer ou non, patient à opérer de suite ou non, patient qui ne supportera pas l’idée d’avoir un cancer, andropause ou non, chercher le cancer à tout prix, rassurer ou affoler.

 

L’effet Theater room prostate est très utile à intégrer. Les centres urologiques font de très gros efforts actuellement dans ce sens. C’est un effet bien connu depuis les Pharaons. Il comprendra - la machinerie multimédia d’éducation, la machinerie rééducation, les autoquestionnaires, la magie électronique: fax, modem, internet, photocopieuse, SE, robot, pharmacie, imagerie. Toujours plus vite, plus fort, plus cher, plus beau, plus QV, plus savant - bloc, consultation, lits malades, secrétaires, bureaux des, urgences, imagerie, labos, comptabilité, fac, amphi, INSERM. Rien n’est trop beau pour la bonne cause.

 

L’Urologue est le coauteur, le metteur en scène, l’acteur, le producteur, l’architecte, l’imageur, le thérapeute, le chef d’orchestre du drame de la prostate.

 

SALLE D’ATTENTE BAR TV

 

On doit prévoir ici les échanges d’informations possibles entre voisins si on ne dispose que d’une seule salle d’attente, et l’influence du spectacle permanent d’une attente hospitalière va éduquer très vite tous les innocents. Il faut donner des documents à lire et à remplir pour préparer la communication. Les hôtesses à l’opéra vendent des programmes qui sont aussi destinés à cultiver très tardivement l’élu, mais mieux vaut tard que jamais, et les visiteurs les moins cultivés ne sont pas les moins méritants.

 

AUTOQUESTIONNAIRES :

 

Si on offre le bon auto-questionnaire au bon client, le remplissage des cases vides du formulaire sera utile. Le questionnaire modifie certes le contexte du patient, influence souvent celui-ci, l’embarrasse parfois comme chaque fois que l’on demande à quelqu’un de passer une colle. Les phrases de ces questionnaires sont souvent très complexes et le patient à ce moment pris d’angoisse à bien du mal à se décider à jouer franc jeu avec le médecin sinon à continuer son jeu de langage de grand malade.

Il souhaite être très bon, très convaincant - lui aussi joue dans l’opéra. Il souhaite parfois se faire opérer à tout prix ou l’inverse et souhaite que tout du moins on fasse quelque chose de précis pour lui faire oublier que parfois il est riche et important, mais médiocre et impuissant. Il veut oublier parfois qu’il est vieux, gros, moche, impuissant, terriblement sympathique, mais chômeur en fin de droit, cocu, pauvre, bête, étranger mal assimilé, inculte et qu’outre sa maladie, il ne manipule pas très bien le Français, alors qu’il travaille en France depuis un quart de siècle, etc. Et pourtant, comme tout le monde, les patients veulent qu’on les aime, qu’on les sauve, il sont si malheureux !

 

Les scores, la gène, la qualité de la vie, la santé le bonheur.

 

On utilisera les scores de l’AUA avec intérêt, pas pour le diagnostic, mais pour le suivi comparatif chez chaque patient de l’efficacité de chaque traitement. Ne pas oublier que la gène indiquée par les patients et le retentissement qualité de vie doivent être parallèles à la gravité des symptômes pour qu’on y attribue du crédit. Les anxieux angoissés surcotent les scores, de même que les malheureux abandonnés sous-qualifiés chômeurs etc. c’est une façon pour eux de se raccrocher à la réalité du monde actif et professionnel. Les sournois et les déprimés cachent leurs problèmes à tous comme l’autruche, et fuient leurs médecins s’ils en ont déjà. Ils alimenteront les statistiques de catastrophes qui étaient évitables.

 

La pathologie prostatique est un cadre nosologique très particulier où le caractère morbide est habituellement apprécié par l’importance de la symptomatologie fonctionnelle exprimée par le malade. Bien que ceci ne soit pas suffisant pour prendre une décision thérapeutique, différents efforts ont été menés pour guider cette décision à l’aide de questionnaires ou de “ scores ”. Il s’agissait le plus souvent soit d’une évaluation préopératoire (score de Madsen - Iversen) soit d’une tentative d’appréciation de la gravité de l’HBP (score de Boyarsky).

 

Le premier était adressé aux malades qui ne présentaient pas d’indication opératoire absolue.  Son objectif était une évaluation standardisée de l’obstruction, après confrontation des données de l’interrogatoire à la clinique. Il ne s’agit donc pas d’un autoquestionnaire. Le système d’évaluation de Madsen - Iversen comporte  une partie réservée aux symptômes, notés de 0 à 4 et une partie réservée à la clinique. Au total, il fallait 10 points pour poser l’indication opératoire.  Ce système n’a pas fait l’objet d’une évaluation approfondie.

 

Le deuxième, appelé index du statut de santé prostatique (prostatic health status index) avait l’ambition d’un système de mesure quantitatif dans la prise de décision thérapeutique. Son objectif était d’une part l’appréciation du rapport coût - efficacité entre les différentes possibilités thérapeutiques, et d’autre part, indiquer le retentissement de l’HBP sur la santé de l’individu au sens large du terme.

 

Ce système devait répondre aux questions suivantes : “ ce patient en cours d’évaluation est-il vraiment malade ? et si oui, à quel degré et “ l’argent dépensé pour traiter ce patient fut-il dépensé en vue des meilleurs résultats possibles ” ? L’auteur considérait donc 6 niveaux de sévérité de l’HBP en fonction de la présence ou non de signes de sévérité croissante (de l’hypertrophie simple décelable au TR au décès à cause de l’HBP en passant par le retentissement du problème sur le psychisme).  Bien que ce système n’ait pas fait non plus l’objet d’une évaluation approfondie, il a néanmoins le mérite de prendre en compte d’une part, le retentissement socio-économique de l’HBP et d’autre part la répercussion des symptômes sur le bien être de l’individu.

 

L’index des symptômes de l’AUA est un troisième système d’évaluation tenant compte des deux précédents. Pour sa réalisation ont collaboré plus de 10 institutions hospitalo-universitaires américaines. Il a été validé par le comité de mesure de l’AUA et modifié une seule fois après évaluation initiale (pré-test).  La version définitive comporte 7 questions sur les symptômes urinaires et une question sur la qualité de la vie. Ces questions portent sur la fréquence mictionnelle diurne et nocturne, la qualité du jet, l’initiation de celui-ci, l’existence éventuelle d’une poussée abdominale et la sensation de plénitude vésicale après la fin de la miction. 

 

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La principale leçon qu’il faut tirer de l’expérience de l’index AUA est que celui-ci ne s’adresse pas à toute la population des sujets susceptibles de présenter un prostatisme ; il sera évidemment source d’erreur chez la parkinsonienne, le diabétique ou l’hypertendu traité par diurétique. Toutefois, les sujets susceptibles d’avoir une HBP symptomatique sont souvent des sujets porteurs d’autres pathologies que l’HBP et qui reçoivent plusieurs traitements dont au moins un susceptible d’interférer avec l’appareil urinaire.

 

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LES AMBULANCIERS

Une bonne source de renseignements du contexte, mais aussi une importante source d’ennuis comme à l’opéra les partenaires extérieurs qui marchent au compteur. Ils ont des difficultés à se faire rembourser. Leur aide est très efficace si on sait les prendre.

 

LA CONSULTATION ELLE MEME

 

Est-il encore nécessaire de suivre en 95 la routine de la clinique ?

 

Chaque patient est un patient particulier, on ne peut jamais trop critiquer en fait, mais, sur une clientèle, on peut juger de la qualité d’un médecin à ses actes moyens sur dossiers médicaux.

Comment toutefois concilier rigueur et marketing en clientèle médicale et urologique. Tout est assez différent en service public et en secteur privé. Le rapport à l’argent change tout et le libre choix du soignant est déterminant en privé.

 

C’est la célèbre parabole : Maître esclave - malade médecin. Le maître en fait devient vite l’esclave. Si solution éthique il y a, qui la donnera, qui l’acceptera la payera, la permettra. Comment concilier les objectifs de marketing des sociétés de santé, des médecins, avec ceux des patients et des payeurs.

Une bonne gestion du dossier médical selon Weed peut bien aider la décision. Mais il ne faut pas oublier que le seul qui souffre toujours, et qui meurt parfois, c’est le malade

 

L’IDENTIFICATION DES PERSONNES, DE LEUR SEXES

Qui est homme et femme qui est le mari, le père, le fils, la fille, la femme, la mère, l’amie, etc.

 

PIECE OU LE PATIENT SERA INTERROGE, SEUL OU ACCOMPAGNE DE SA FEMME ET/OU DE SES ENFANTS

LOUIS XV, HLM, AIRBUS, ART MODERNE, CABINET DE GROUPE, SUPERMARCHE, OPERA, SALLE D’OPERATION,CATHEDRALE.

1/3 de la médecine à trait à des névrosés. L’incursion dans la vie privée du patient n’est pas toujours utile. (Balint)

 

On laissera le patient seul ou accompagné d’une personne au plus pénétrer dans la petite salle d’interrogatoire peu médicalisée, isolée confidentielle. Il y a 3 chaises confortables qui toutes sont équivalentes, et adossées différemment à une table banalisée face à un négatoscope et à une fenêtre anonyme. Le choix de la chaise et donc de l’orientation par rapport à la lumière au négatoscope et la porte, tout geste effectué est déjà une façon d’entamer le dialogue.

 

A ce moment, quelques patients se déplacent difficilement comme s’ils étaient des phoques en Terre Adélie en train de choisir leurs chaises. Quelques médecins préfèrent alors diriger la session, d’autres laissent la situation courir pour faciliter éventuellement la communication

 

Les premiers mots cependant seront décisifs : on peut piquer au vif le/du sujet, on peut freiner le discours du patient ou le laisser s’emballer jusqu’à l’essoufflement. Dès ce moment, tout est signe. Il faudra choisir un jeu de langage et s’y maintenir ou en changer en permanence - heuristique du jeu de langage - et agir suivant les besoins. Face aux objectifs plus ou moins évidents du patient et, face aux siens propres, on sera plus ou moins directif. La dialogique est toujours asymétrique et plus ou moins pesante dans, un sens ou dans l’autre. Toutes conditions étant égales par ailleurs sauf du côté de l’urologue une technique différente de dialogique conduira à un autre diagnostique et à un autre traitement donc à une morbidité et à une mortalité différentes suivant les premières notes du dialogue : plus à droite ou plus à gauche de la voie standard. Dialogue interactif vrai

 

Le choix de la première question est décisif pour tout l’avenir de ce nouveau couple. Si la question est pauvre, tout sera gâché, définitivement. Si la confidence s’établit bien dès le début,, alors les lendemains chanteront. Un patient même le pire a la malchance d’être d’abord malade. Et cela peut durer une baille. Définitivement donc il aspire à trouver quelqu’un qui prenne soin de lui, quelqu’un en qui il pourra avoir confiance définitivement. Comme un jeune homme au printemps plein de sève, pris par l’urgence, il aura parfois tendance à se précipiter dans ses choix. Attention parmi les urologues, il y a autant de crapules qu’ailleurs en proportion. C’est ainsi que des patients vont tomber entre des mains très peu habiles servies par des dialectiques très sophistiquées : les sophistes de l’urologie ; On en voit beaucoup à la TV.

 

Un vrai professionnel ne sera pas forcément très commercial, il pourra être rude pressant pour son malade à la limite du tolérable visant une politique à longue échéance. Mais il lui faut un minimum de dialogique quand même, sans clients, il s’aigrirait et deviendrait mauvais.

 

Méfions toujours des trop beaux parleurs : ils risquent de vous enterrer en musique derechef, vite et coûteusement.

 

Tous les rôles du grand répertoire sont disponibles pour un bon urologue : tyran, naïf, charmeur, cool, savant, timide, etc. Nous trouvons tous le répertoire dans Shakespeare.

 

La violence de Shakespeare convient bien à l’urologie et à la chirurgie en général. La prostate est courtisée par tout le monde, ce qui la rend plus excitante, plus mimétique. Shakespeare ou l’école de “ morale Elisabéthaine ”.‘

 

L’urologue manipule la clientèle comme un auteur dramatique le public ; Il travaille sur du réel. A l’Homme, il ajoute l’art ce qui donne le chef-d’œuvre : le Drama. A l’urologue de faire de même et d’ajouter à la prostate humaine de son malade de l’art et d’en faire un chef-d’œuvre urologique.

 

L’œuvre dramatique relève de la philosophie/magie du langage. Entre dramaturge et public le contact s’établit par l’intermédiaire du langage. Le style donne de la force au message. Il le rend plus perlocutoire. Une ordonnance en vers serait sans doute plus effective, plus performative. Il n’y a pas de mots chez S. qui ne soient pas des images. Son style est très transactionnel.

 

Chaque personne de Shakespeare est un personnage unique, extraordinaire. Ils sont comme nos malades, de purs chef-d’œuvres qu’il faut adorer, pour les bien soigner.

 

Les règles théâtre classique pour parfaites qu’elles soient ne sont pas respectées par le théâtre élisabéthain pour le meilleur et pour le pire. Qu’en eut-il été autrement.

 

Othello, nous apprend la facilité avec laquelle Othello (le grand homme) se laisse convaincre par Iago (son miroir) de la lubricité de sa femme avec Cassio. Othello comme Desdémone sont attirés par des mimétismes bizarres (Sado-maso) qui les conduiront à leurs pertes. Idem pour les prostates et les hormones. Le génie militaire est empêtré dans des broutilles sentimentales domestiques. Cocu mais content, une bonne occasion de se mettre en colère et d’agir.

 

Hamlet, nous apprend comme une vengeance doit être cool, différée, modérée mais réfléchie et puissante. La perte du degree au royaume du Dannemark alerte, il doute de la nécessité de sa vengeance comme l’urologue doit le faire de la chirurgie. Le Spectre l’aide dans sa détermination.

 

Avec sa mère Gertrude, il y a un peu d’inceste, Freud n’est pas loin. Mais pour nous guider il est moins plaisant. La folie simulée ou non est le lot de nous tous également. 1/3 des prostates réséquées ne sont pas obstructives -tristes victimes de la crise du degree, victimes expiatoires innocentes si l’urologue ne connaît pas la vertu du renoncement à la violence avec l’aide majeure de l’effet placebo et des alpha-bloquants. La castration partielle avec le Proscar*  : les Antiandrogènes sont là pour punir la crise du degree en castrant un peu le désir mimétique Tactique sadomasochiste de la prostate.

 

Macbeth. Les crimes crapuleux contre la prostate sont habituellement le fait de génies opératoires. On devient un ambitieux excessif quoique sympathique après avoir goûté à la soupe. Les loups se mangent entre eux. Un visage faux doit cacher ce que sait un cœur faux. On ne peut tenir comme crapule que si on a un visage avenant qui inspire la confiance. Ou nous sommes, il y a des poignards dans nos sourires. Le plus près de notre sang, le plus prêt de le verser.

 

King lear. On devient martyr financier après avoir été exploiteur - plus dure sera la chute - et l’on récolte ce qu’on a semé. La fidélité de chien battu de sa troisième fille et du vrai fils de Gloucester émeut comme en général l’ingratitude des favorisés. On ne s’invente pas : Tout est écrit.

 

Merry Wives of Windsor, Le personnage de Fallstaf est celui du porteur type de gros adénome qui se met en rétention. Il donnera bien du fil à retordre à son urologue, mais si on sait le prendre, c’est un vrai camarade.

 

Romeo and Juliet, ou le suicide par précipitation, des fumeurs obèses alcooliques ne cessent jamais d’intriguer le vulgum pecus. Prendre son temps, toujours, tout finit par s’arranger sauf les décès prématurés. L’amour par ouie dire. Plus on parle de la prostate et plus on se penche vers l’inconnu jusqu’à y tomber. La situation idyllique qui bascule en une fraction de seconde et tout devient atroce, c’est très urologique comme situation. L’amour par les yeux d’un autre. Les drogues et la magie qui au sommet de la perte du Degree remplacent économiquement pour le patient, mais pas pour l’urologue combatif le sacrifice de la prostate.

 

Rôle écrasant des firmes dans le transfert violent aux USA des incomes ( traitement curateur chirurgical urologique de la pathologie prostatique ), vers le traitement palliatif avec des drogues plus coûteux à terme. C’est la technique du cartel des firmes de drogues. la magie anti-mimétique de la forêt d’Ardenne et du Proscar*.

 

La montée progressive de la crise, le choix du bouc émissaire, le complot, le meurtre de la prostate, la magie du discours, de la dialectique, de la rhétorique - Discours de Marc-Antoine. La faiblesse et la versatilité des foules urologiques.

 

Le rôle spécial de l’entremetteur dans la genèse du mimétisme. On va à la prostate par ouie dire. L’amour qui revient après la lassitude aussitôt lancée la jalousie. Le malade qu’on avait oublié et qui vous redevient très cher, jalousement votre à la première tentative de fuite vers un autre urologue.

 

Quelle tristesse de tomber amoureux de son malade uniquement parce qu’il vous quitte.

 

La prostate, plus on en parle et plus on en a. Hélène n’est belle que parce qu’elle est désirée par la multitude, par la compétition. Il y a un désir érotique de se pavaner avec sa prostate pour certains.

nous enseigne bien la complexité des relations spéciales des couples. On peut tout obtenir de quelqu’un si on y met le prix et la technique.

 

René Girard dans son livre : Shakespeare - ou les feux de l’envie - nous donne d’excellentes leçons d’urologie pour interpréter Shakespeare et le prostatisme.

 

FAIRE CONNAISSANCE

 

LA PREMIERE FOIS QU’UN UROLOGUE VOIT UN FUTUR PATIENT, PAR DEVERS LUI, IL SONGE :

CA C’EST UNE PROSTATE QUI S’ENLEVE.

C’EST UN BON CAS POUR L’EXPERTISE 3156 77890. ON POURRA PAS L’OPERER, IL EST TROP VIEUX,  UNE ENDOPROTHESE PEUT-ETRE - UN CHOMEUR EN FIN DE DROIT, PAS GRAND CHOSE A EN TIRER. SI ON FAIT UNE RTU GARE A L’IMPUISSANCE AVEC LA PIN UP QU’IL SE TAPE ! C’EST SA MERE OU C’EST SA FEMME ? QU’EST CE QU’IL PEUT AVOIR COMME BAGNOLE CE TYPE ? IL A SUREMENT UNE MUTUELLE A 100%, C’EST UN EDF !

SI JE ME DEBROUILLE BIEN, JE LUI FAIT LE GRAND JEU JE L’OCCUPER POUR 10 ANS !

 

IL EST FRANCHEMENT NAZE, ON VA PAS FAIRE GRAND CHOSE ! TOUCHE PAS A MA PROSTATE JE MEURS. LUI JE LUI FAIT LA RADICALE DANS HUIT JOUR SANS DEBANDER !

On peut commencer par évaluer les contextes, et les mettre en contact aussi étroit que possible si nécessaire, ou au contraire les mettre à bonne distance. Toujours dire qui est responsable à ce moment : collusion de l’anonymat - survivance de la relation maître/élève. (M.Balint) Le langage et/ou le style doivent être adaptés par vertu heuristique après observation dialogique simultanée. La pensée tourne 3 fois plus vite que la parole. Avant même que vous ayez fini une phrase, nous savons déjà plus ou moins si elle a bien fonctionné (Austin)

 

En dépit des apparences, les urologues et les patients se choisissent beaucoup plus qu’il n’y parait.

 

Cette technique qui vise à faire connaissance avant que de parler médecine est très chinoise sans doute, elle donne des résultats très différents de l’approche directe qui consiste à écouter le patient d’emblée ou à faire semblant de la faire et dans tous les cas à réaliser ce que l’on a prévu sans se laisser influencer le moins du monde par tout ce galimatias.

 

C’est ainsi que beaucoup de médecins arrivent à soigner tous les malades avec 10 médicaments tout au plus sans se laisser détourner du droit chemin. Pour aux la dialogique est spéciale. Si cette pratique conduit à prescrire uniquement des médicaments anodins et peu coûteux, que les patients ne prendront d’ailleurs souvent pas très longtemps voire même pas du tout c’est heureux si heureusement ils sont peu malades. La plupart des problèmes médicaux sont bénins on le sait et s’arrangent d’eux-mêmes, pourvu que l’on ne fasse pas de bêtises !

 

L’HISTOIRE DU PATIENT

 

On aura toujours intérêt à proposer au malade de raconter sa vie d’abord avant sa maladie et ses problèmes. C’est la démarche la plus déroutante qui évite au moins de déraper, ce qui ne manque pas de survenir si on démarre trop en force la dialogique diagnostique. Le médecin a toujours le rôle actif ; le patient peut demeurer passif, bien que passif-coopérant. (M.Balint)

 

Si le médecin pose des questions selon la technique de la prise d’une anamnèse, il obtiendra toujours des réponses, mais presque rien d’autre. (M.Balint). La capacité d’écouter est une aptitude nouvelle, qui exige un changement considérable, bien que limité, dans la personnalité du médecin. (M.Balint). Il n’existe pas de questions nettes et directes qui puissent mettre à jour le type d’information qu’il cherche. La structuration de la relation médecin malade sur le mode de l’examen physique masque le processus que le médecin veut observer, car ils ne peuvent apparaître que par une collaboration de deux personnes. (M.Balint). Quand s’arrêter dans l’enquête ?.

 

L’HISTOIRE DE LA MALADIE

L’attitude de certains patients de monter leurs médecins les uns contre les autres est bien naturelle, c’est une vengeance (M.Balint).

 

On a souvent du mal à échapper à l’histoire que veut raconter le malade, son histoire n’est pas souvent la vraie histoire mais seulement son histoire améliorée par lui, réécrite en fonction des objectifs secrets : être opéré ou ne pas l’être. Parfois on aura intérêt à savourer en bloc cette histoire qui est la vraie vérité du malade mais pas forcément la vérité de la maladie et parfois on aura intérêt à couper court et à reprendre le contrôle de la conversation, voire à suivre une dialogique plus directive, avec des questions/réponses standardisées, suivant la relation pragmatique asymétrique de F. Jacques.

 

C’est souvent par recoupement avec l’histoire du malade et les versions des proches que l’on pourra seulement reconstituer la meilleure histoire de la maladie. Il y a donc déjà deux histoires de la maladie deux versions de l’histoire, souvent discordantes et bientôt nous en aurons un peu plus. Et pourtant l’histoire de la maladie, c’est ce qui va guider la poursuite des messages actionnels.

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ANTECEDENTS

Ce sont les anciennes histoires médicales qui n’ont pas laissé de cicatrices médicales qui pourraient venir influencer la poursuite de l’enquète. En fait les psychanalystes adorent décrypter ce genre d’antécédents et à valoriser leur rôle dans la dialogique.

 

ANTECEDENTS PERSONNELS

 

ANTECEDENTS FAMILIAUX, ASCENDANTS, DESCENDANTS

 

L’Epidémiologie et l’enquète familiale permettront avec un bon système informatique ou seuls de définir les risques du patients et les probabilités pathologiques. Tous seul, et de lui-même aura fait de même depuis longtemps. On ne soigne jamais un agneau de lait après 50 ans voire plus tôt mais un San Sébastien criblé/roué de flèches et de coups.

 

On ne soigne jamais un agneau de lait après 50 ans, voire plus tôt, mais un San Sébastien rusé déjà criblé/roué de flèches et de coups. A la sortie du degree l’esprit/matière du porteur de la prostate est globalement : la prostate et l’esprit d’ou le prostatisme et le machiavélisme qui s’y associe.

 

IDENTIFICATION DES PROBLEMES

Faut-il rassurer toujours ou affoler parfois ? non, sans doute mais il faut conseiller toujours (M. Balint). Malgré notre manque presque tragique de connaissance des dynamismes et des conséquences possibles du réconfort et du conseil, ce sont peut être les deux formes de traitement les plus utilisés. Il ne s’agit donc pas de juger de la quantité de bon sens disponible, mais de la meilleure façon de l’utiliser.  Il ne faut jamais conseiller ou rassurer un patient avant d’avoir mis à jour le problème véritable.

 

LE DESHABILLOIR

Le patient va s’y revigorer en prenant possession de cette antre de bête sauvage. Il en a bien besoin physiquement . Après avoir étalé toute son âme à l’interrogatoire, il reprendra là les forces pour se mettre à nu et aller en plus se faire examiner. Il ira bien se faire “  tripoter “  mais avec beaucoup de prudence.

 

BAVARDAGES AVEC L’EPOUSE

Pendant que l’Homme se déshabille, la femme ou la fille vont nous confier tout aussitôt bien des secrets surprenants qui toujours ravivent ce que l’on sait toujours des problèmes des familles et de leurs vies difficiles.

 

ANALYSE DU CONTEXTE, PROFESSION, LOISIRS, VACANCES, HABITUDES

C’est le contexte qui va parler dans la dialogique et racontera à la même occasion la maladie et le malade et son contexte.

 

DONNEES PARACLINIQUES ANTÉRIEURES

C’est un temps fastidieux qui réclamera une très bonne attention et beaucoup de temps d’analyse parce que les méthodes actuelles de dossier médical ne font aucune synthèse utilisable.

 

TRAITEMENTS ANTERIEURS

Lister toutes les thérapeutiques antérieures médico-chirurgicales : tout peut après analyse orienter la poursuite de l’enquête diagnostique et les procédures thérapeutiques. Ne pas oublier les séquences anesthésiques, intolérances, allergies médicamenteuses etc.

 

ANALYSE DES ARCHIVES PERSONNELLES DU MEDECIN

Si on utilise notre technique de dossier médical - deux pages au maximum, y compris pour une maladie très ancienne, chez un malade polypathologies, cette relecture va prendre 2 minutes tout au plus. Mais pour faire court et résumer des dossiers de plusieurs kg en deux pages, il faut du temps et être très expérimentés, malins et consciencieux, voire même apostoliques, car cela n’est pas obligatoire, donc nullement “  gratos

 

Quand s’arrêter ?

 

PENDANT L’ACTION DIAGNOSTIQUE ET/OU THERAPEUTIQUE

 

SOINS UROLOGIQUES PARTAGES

L’urologie en traitement partagé

A la première consultation, tout est possible. Vendez votre prostate tant qu’il en est encore temps. R. Girard. Après dépucelage et/ou multiples prélèvement par d’autres ou pire par vous même, elle n’intéressera plus personne.

 

EXAMEN CLINIQUE :

 

Il y a du danger à ne pas voir un signe physique et aussi à en trouver un ! (M.Balint).

Le patient pénètre nu ou presque dans une grande salle très médicalisée éclairée en clair obscur et envahie de machines coûteuses et comparable d’aspect à un cabine de bord d’Airbus. Il y a au centre un lit médical sur lequel il doit être facile de s’étendre, mais la manière avec laquelle les patients s’étendent ou tentent de la faire est invraisemblable et tient souvent du parcours du risque.

C’est un peu la parade nuptiale des manchots en Terre Adélie.

Plus les patients sont âgés, diminués, obèses, vulnérables et plus ils utiliseront des procédures acrobatiques. Pour ce faire , le médecin doit veiller à cause de cette perte de vigilance d’émotion, c’est une période dialogique très significative.

 

EXAMEN EN POSITION DEBOUT

Napoléon avait le chic pour mettre ses visiteurs dans un état d’infériorité majeur. Entre urologue et patient, la modestie et le respect de toutes les distances, bien analysées par E.T. HALL sont indispensables.

 

EXAMEN EN DECUBITUS

Pendant l’examen clinique, tout change en dialogique, les confidences sont différentes, l’écoute à cause du contact physique.

 

EXAMEN NEUROLOGIQUE EN NEURO-UROLOGIE

….

 

Evaluation santé, bonheur, qualité de la vie et définition des objectifs..

Nous proposons la promotion de la culture générale des citoyens et donc des urologues comme moyen de moralisation de l’urologie avec la diffusion des contrôles généralisés en temps réel.

 

Voici quelques situations célèbres du théâtre classique qu’il est très utile de bien connaître pour mieux soigner les prostates de nos patients

 

Hamlet et l’indécision dans la vengeance différée. .(W. Shakespeare) : Celui-là il ne perd rien pour attendre, je l’aurai sa prostate.

La Tempête ou comment être chirurgical puis médical. (W. Shakespeare). Seuls les imbéciles ne changent pas d’avis. Les urologues ne doivent pas être des imbéciles.

 

Le danger de la précipitation et Roméo et Juliette. .(W. Shakespeare)

 

Le désir qui augmente la chasteté d’Isabelle .(W. Shakespeare). Plus il m’énerve et plus j’ai envie de l’opérer.

Autrefois on se vengeait personnellement privativement, maintenant il y a la police. Roméo et Juliette. .(W. Shakespeare). En urologie on reste souvent traditionnel.

 

Ajax le guerrier valeureux qui pète un boulon brutalement. (Sophocle)..

 

Ophélie meurt complice d’une stratégie érotique.(W. Shakespeare) C’est toujours dans le couple celui qui s’interpose entre la matrone très chirurgicale et l’urologue, le propriétaire de la prostate qui trinque.

 

Au théâtre il faut toujours aux spectateurs un bon bouc émissaire. J. Caesar .(W. Shakespeare). Pour nous la prostate chez l’Homme remplace l’utérus qui a déjà beaucoup donné.

 

Fortimbras dans Hamlet ou comment risquer sa vie pour un bout de terre ridicule. .(W. Shakespeare).

 

Quand un patient décède et que l’on expertise on est souvent surpris de la futilité des motifs opératoires.

 

Claudius et Hamlet sont jumeaux dans le désir. .(W. Shakespeare). Comme adénome et cancer prostatique. Il faut peu de choses pour que la comédie passe à la tragédie. (Sophocle). Le pépin per-opératoire en chirurgie de confort.

 

Oedipe à Colonne : le vieux prostatique au passé trouble, atroce, arrive au CHU. Il va sous peu mobiliser tout le monde à son petit service. Et tout finit en désastre. (Sophocle).

 

Antigone : la loi divine ou la loi humaine laquelle est la plus forte. (Sophocle).. Que les bonnes décisions sont difficiles à prendre, en prostatectomie radicale, en vertu des bons principes, et en vertu des bons sentiments.

 

Electre (Sophocle). : la vengeance d’une fille contre sa mère et son beau-père comme dans Hamlet. (Sophocle). Ne jamais s’immiscer dans les histoires de successions de ses patients.

 

Dejanire jalouse de la captive/esclave d’Hercule lui offre la tunique tissée avec le sperme du centaure

 

Nessus. Elle va l’étouffer comme le SIDA. (Sophocle).

 

Philoctète héros au pied blessé exilé infirme est le seul qui possède les flèches d’Hercule qui feront tomber les murs de Troie. Ulysse par Néoptolème interposé déguisé en Infirmière essaye de le circonvenir et lui voler ses flèches. (Sophocle). La place de l’infirmière en urologie est majeure, mais c’est un personnage souvent imprévisible qui peut changer de camp sans prévenir.

 

Oedipe, Créon, Tirésias, Jocaste. On est toujours puni par là ou on a péché. (Sophocle). En urologie aussi. Dans une bonne tragédie, comme en urologie à chaque noeud décisionnel, il y a quantité de solutions possibles. Un bon entraînement au théâtre peut aider à la maîtrise de l’urologie. Le voyeurisme mimétique du spectateur de Théâtre ressemble bien au désir mimétique du prostatique. (Sophocle).

 

La consultation c’est d’abord le lieu de guérir. On souhaiterait parfois y parvenir simplement en donnant pour le symptôme X le traitement anti X - c’est la médecine symptomatique souvent le refuge de la facilité une politique à courte vue qui peut donner immédiatement du soulagement parfois mais souvent compromet souvent l’avenir. Un bon traitement doit être basé sur la causalité et la physiopathologie.

 

Pour traiter dans l’immense majorité des cas la parole soignante devrait suffire. De temps à autre un médicament et pas longtemps. C’est ce qui se passe avec la magie et la psychanalyse ce qui est le même chose. Quelquefois il faudra agir avec la main opératoire et l’outil. Dans tous les cas toutefois il est clair que l’essentiel du traitement s’effectue avec la parole actante. Rassurer, consoler, corriger un défaut avec la parole c’est merveilleux. Il y a des succès inestimables avec le conseil diététique, la cure thermale, la psychothérapie, la cure sexologique, la rééducation./ On en reste au temps de la médecine péripatéticienne. La parole qui accompagne le médicament vaut souvent plus que le médicament lui-même.

 

Pour bien agir la parole doit être linguistique et extra-linguistique tout à la fois. Elle doit s’accorder à la longueur d’onde spécifique du patient, à son contexte etc..

 

PLAN DE TRAITEMENT

LA FACON DE DONNER VAUT MIEUX QUE CE QUE L’ON DONNE

Traitement de l’information interactif pendant la consultation avec des documents, des vidéocassettes, des dessins animés, manoeuvres interactives : le fin du fin

 

Fonction apostolique du médecin est essentielle. Le médecin se sent obligé de prouver à son patient qu’il l’aime et fait tout pour lui, pour le soulager de n’importe quoi.

 

Tout se passe comme si tout médecin possédait la connaissance révélée de ce que les patients sont en droit ou non d’espérer : de ce qu’ils doivent pouvoir supporter et, en outre, comme s’il avait le devoir sacré de convertir à sa foi tous les ignorants et tous les incroyants parmi ses patients.

 

Voici quelques uns des rôle du médecin selon Balint : Médecin consolateur coûteux. Médecin suiveur du chronique Médecin père-confesseur des culpabilisateurs. Médecin rassureur des hyper anxieux. Réconfort et placebo ne marchent bien que chez les malades organiques . Certaines furor therapeuticus se heurtent à certaines fureurs à ne pas aller mieux , à être des erreurs de diagnostic.

Un médecin secourable devient fou avec un malade qui veut démontrer que son médecin est nul.

 

Chaque médecin crée, bon gré mal gré, une atmosphère unique par ses modes individuels de pratiquer et essaye ensuite de convertir ses patients à les accepter. Jusqu’à quel point peut on accepter qu’un malade régresse est une vraie question ?

 

Quelle maturité est exigible d’un individu, à quel degré et à quel moment. Toute privation imposée à l’individu par sa maladie peut être ressentie comme venant du médecin. L’attitude d’un patient face à sa maladie est importante et c’est au médecin de l’aider à évoluer.

 

Il faut deviner si la prescription a été donnée au bénéfice du malade ou pour obtenir de l’amour et de l’attention. La maladie fonctionnelle du patient n’est pas le problème, et a fortiori encore moins un problème psychologique. Notre seule certitude est que le bon sens, c’est à dire la fonction apostolique, est un guide fragile et indigne de confiance. Toute maladie est aussi le véhicule d’une requête.

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